La neuropathie diabétique - une mise à jour

Un taux de glycémie mal contrôlé peut entraîner des troubles du système nerveux somatique et/ou autonome, et ce plus rapidement qu’on ne le pense généralement !

Les troubles du système nerveux somatique et/ou autonome sont une conséquence fréquente d’une glycémie non contrôlée de manière adéquate. Une corrélation directe entre le niveau de la glycémie, la durée de l’hyperglycémie et l’apparition d’une neuropathie a été démontrée. C’est pourquoi elle peut survenir dans toutes les formes de diabète sucré. En raison de la perturbation du métabolisme dans la cellule nerveuse, les métabolites glyqués sont stockés dans le tissu nerveux. Les modifications microvasculaires des capillaires nerveux avec fermeture de la lumière et épaississement des parois vasculaires entraînent un manque d’oxygène et une perte progressive de la fonction. Au moment du diagnostic du diabète de type 2, une atteinte des nerfs périphériques peut déjà être constatée chez 12% des personnes atteintes. La fréquence augmente de manière linéaire au fil du temps, avec une moyenne de 30%.

Les neuropathies diabétiques peuvent être divisées en neuropathies diabétiques sensorimotrices et autonomes. La classification de leur manifestation se fait selon des critères cliniques (tab. 1) [1].

La neuropathie diabétique la plus fréquente est la polyneuropathie distale symétrique chronique (DSPN), qui représente environ 30% des cas [1]. Elle est définie comme la présence de symptômes et/ou de signes de dysfonctionnement des nerfs périphériques chez les personnes atteintes de diabète, après exclusion des autres causes. Le risque augmente avec l’augmentation d’autres facteurs, indicateurs et comorbidités de risque (encadré). Cependant, jusqu’à la moitié des maladies peuvent être asymptomatiques et ne sont alors souvent pas diagnostiquées, ce qui augmente le risque d’ulcères, par exemple. Mais la qualité de vie peut aussi être fortement affectée par les douleurs neuropathiques. C’est le cas de jusqu’à 25% des personnes concernées. On distingue quatre formes de manifestations cliniques :

Neuropathie subclinique (asymptomatique) : pas de symptômes ou de résultats cliniques, les tests neurophysiologiques quantitatifs (vibratométrie, thermalgie quantitative, électroneurographie) sont pathologiques.
Neuropathie chronique douloureuse (fréquente) : Symptômes douloureux au repos (symétriques et augmentant la nuit) : brûlures, douleurs fulgurantes ou lancinantes, paresthésies, dysesthésies, engourdissement, fourmillements désagréables, troubles du sommeil ; perte de sensibilité de qualité variable, réflexes musculaires propres réduits des deux côtés
Neuropathie douloureuse aiguë (rare) : Douleurs symétriques au niveau des membres inférieurs et éventuellement du tronc, éventuellement accompagnées d’une hyperesthésie, de troubles de la sensibilité des membres inférieurs ou d’un examen neurologique normal ; peut être associée au début ou à l’intensification d’une insulinothérapie (“névrite à insuline”).
Neuropathie indolore (fréquente) : Absence de symptômes ou engourdissement et/ou paresthésies ; sensibilité réduite ou absente, absence de réflexes propres aux muscles (en particulier le réflexe achilléen), démarche incertaine, blessures ou ulcères passés inaperçus.

Diagnostic précoce d’une polyneuropathie

Dans la pratique, la polyneuropathie diabétique est diagnostiquée beaucoup trop tard. Même dans les formes douloureuses, près de 60% des personnes concernées considèrent qu’elles ne souffrent pas d’un trouble du système nerveux [3]. Il est donc d’autant plus important d’établir un diagnostic précoce. Un dépistage de la polyneuropathie diabétique sensitivomotrice devrait non seulement inclure une anamnèse avec des données personnelles de base, des informations spécifiques au diabète et la détection des facteurs de risque, mais aussi des symptômes neuropathiques positifs et négatifs. En outre, il convient de procéder à une inspection et à un examen clinique, à un dépistage des complications du pied et de la maladie artérielle périphérique, ainsi qu’à des examens neurologiques simples. Le score des symptômes de la neuropathie (NSS) peut être facilement utilisé comme diagnostic clinique de base (tableau 2) [4]. Pour évaluer la sévérité de la neuropathie, il est utile de réaliser le score de déficit en neuropathie (NDS) (tableau 3) [4]. Le dépistage d’une éventuelle neuropathie doit être effectué au moment du diagnostic chez les patients atteints de diabète de type 2 et répété chaque année par la suite, et au plus tard cinq ans après le diagnostic chez les patients atteints de diabète de type 1.

Une étude des fibres nerveuses intra-épidermiques chez des patients atteints de diabète de type 2 a montré que la polyneuropathie n’est pas seulement une maladie associée à un stade ultérieur de la maladie [5,6]. On a pu montrer que – malgré un bon contrôle de la glycémie avec une valeur Hba1c moyenne de 6,5 – il y avait déjà très tôt une diminution d’environ 20% des fibres nerveuses intraépidermiques. Une évolution similaire peut être observée au niveau des fibres nerveuses de la cornée. Dès la première année, la longueur des fibres et la densité des fibres nerveuses diminuent [7]. La microscopie confocale de la cornée (CCM) permet de détecter facilement ces évolutions.

Cependant, toute polyneuropathie associée au diabète sucré n’est pas nécessairement une polyneuropathie diabétique. C’est pourquoi il est recommandé de procéder à un programme minimal de médecine interne pour l’exclusion du diagnostic différentiel, avec les paramètres de laboratoire suivants : formule sanguine, créatinine, BSG, TSH, vitamine B12, acide folique, alanine aminotransférase (ALAT), gamma-GT et immunoélectrophorèse (paraprotéinémie). S’il n’y a pas d’indication de valeurs pathologiques, un neurologue doit être consulté pour un examen.

Un neurologue doit en principe être consulté si une ou plusieurs constatations s’appliquent [1] :

Prédominance de déficiences motrices plutôt que sensitives,
développement et progression rapides des symptômes,
asymétrie très marquée des déficits neurologiques, mononeuropathie et trouble des nerfs crâniens,
Progression des symptômes malgré l’optimisation du métabolisme,
Début des symptômes aux extrémités supérieures,
Détection d’autres symptômes neurologiques au-delà du syndrome polyneuropathique diabétique,
Antécédents familiaux de neuropathie.

Régime de traitement à trois piliers

Le traitement de la neuropathie diabétique repose essentiellement sur trois piliers. L’accent est mis sur le contrôle optimal du diabète, qui comprend également l’adaptation du mode de vie et une intervention multifactorielle. Le traitement pathogénique intervient surtout en cas de DSPN asymptomatique ou non douloureux. Un traitement symptomatique de la douleur peut améliorer considérablement la qualité de vie des personnes atteintes d’un DSPN douloureux. L’association de la duloxétine et de la prégabaline est utile dans ce cas (figure 1).

Si la glycémie est réduite trop rapidement et trop nettement au début chez les diabétiques nouvellement diagnostiqués, une neuropathie induite par le traitement (TIND) peut survenir [8]. Surtout si le taux d’HbA1c est abaissé au-dessus de 7%, une neuropathie douloureuse aiguë peut survenir après plusieurs semaines ou mois. Bien qu’elle se résorbe au bout d’un an environ, elle nécessite un traitement intensif par analgésiques. Le risque peut être considérablement réduit en diminuant le taux d’HbA1c de deux à trois points en moyenne en trois mois.

Pour intervenir spécifiquement sur les voies métaboliques des lésions microvasculaires induites par l’hyperglycémie, on peut avoir recours à l’acide α-lipoïque, à la benfotiamine et à l’actovegine. Pour l’acide α-lipoïque, la dose doit être de 600 mg pour obtenir un bon effet [9]. Celui-ci peut être démontré sur une période de quatre ans [10]. Un effet favorable sur les symptômes de la neuropathie a également été obtenu avec 600 mg de benfotiamine [11]. Après six semaines, le NSS s’est nettement amélioré.

Dans le cas contraire, le traitement peut être mis en place de manière essentiellement symptomatique. Il s’agit notamment de la détection de la douleur, de l’humeur, de la fonctionnalité et du sommeil. La douleur étant subjective, il convient d’utiliser une échelle numérique d’évaluation de la douleur (NRS) pour l’évaluer. En ce qui concerne l’évidence des traitements de la douleur, un niveau d’évidence modéré a été trouvé pour les IRSN. Les anticonvulsivants, les antidépresseurs tricycliques, les opioïdes atypiques, l’acide alpha-lipoïque et la stimulation électrique de la moelle épinière présentent un faible niveau de preuve [12]. En outre, le traitement doit également tenir compte des comorbidités. Ainsi, un cœur pré-endommagé constitue une contre-indication aux inhibiteurs non sélectifs de la recapture de la monoamine (tableau 4) [13]. L’algorithme thérapeutique illustré dans la figure 2 présente une nouvelle fois de manière claire toutes les étapes d’un traitement analgésique en cas de DSPN douloureux.

Messages Take-Home

La neuropathie diabétique survient souvent à la suite d’une maladie diabétique. Contrairement à l’idée reçue selon laquelle elle ne se manifeste que tardivement dans le temps, une diminution des fibres nerveuses a pu être observée dès la première année après le diagnostic.
La polyneuropathie symétrique distale chronique est la forme la plus courante de neuropathie diabétique (DSPN) et peut être divisée en DSPN symptomatique non douloureuse, DSPN douloureuse et DSPN asymptomatique.
Le traitement dépend de la sévérité et des comorbidités éventuelles. Un bon contrôle de la maladie sous-jacente est obligatoire. A cela s’ajoute un traitement pathogénique et symptomatique.
Pour le traitement pharmacologique de la douleur dans le DSPN, il existe, outre les IRS, des anticonvulsivants, des antidépresseurs tricycliques, des patchs à la capsaïcine et des opioïdes.

Littérature :

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Ziegler D, et al : Détection précoce de la perte de fibres nerveuses par microscopie confocale cornéenne et biopsie de la peau dans le diabète de type 2 récemment diagnostiqué. Diabète 2014 ; 63 : 2454-2463.
Gibbons CH, Freeman R : Neuropathie du diabète induite par le traitement : une complication aiguë et iatrogène du diabète. Brain 2015 ; 138 : 43-52.
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Ziegler D, et al : Efficacité et sécurité du traitement antioxydant par l’acide α-lipoïque sur 4 ans dans la polyneuropathie diabétique : l’essai NATHAN 1. Diabetes Care 2011 ; 34 : 2054-2060.
Stracke H, et al. : Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP) : results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008 ; 116 : 600-605.
AHRO : Preventing Complications and Treating Symptoms of Diabetic Peripheral Neuropathy (Prévenir les complications et traiter les symptômes de la neuropathie périphérique diabétique). Comparative Effectivesness Review, numéro 187, 2017.
Ziegler D : Polyneuropathie diabétique douloureuse. Neurologie 2012 ; 31 : 140-146.