Les recommandations de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) concernant la pharmacothérapie initiale des patients atteints de BPCO restent inchangées dans leur mise à jour 2021. Toutefois, cela pourrait bientôt changer. Des études récentes suggèrent que la combinaison d’un bêta2-sympathomimétique à longue durée d’action (LABA) et d’un corticostéroïde inhalé (CSI) est de plus en plus abandonnée.
Dans le schéma thérapeutique établi, les patients classés dans le groupe A doivent se voir administrer au choix un antagoniste muscarinique à longue durée d’action (LAMA) ou un LABA. Dans le groupe B, un LAMA ou LABA ou la combinaison LABA/LAMA. “Felix Herth, du service de pneumologie et de médecine respiratoire de la clinique thoracique de Heidelberg (Allemagne) [1]. L’étude EMAX [2] a évalué l’effet des différentes substances pour le groupe de patients B. Les résultats de l’étude ont été présentés dans le tableau ci-dessous. Le professeur Herth a mis en évidence, à titre d’exemple, les résultats pour le critère d’évaluation du score de dyspnée : le meilleur impact sur la dyspnée a été obtenu avec la bronchodilatation duale (Fig. 1), mais tous les autres critères d’évaluation ont également obtenu de meilleurs résultats. “J’espère donc qu’en 2022, lorsque l’étude aura une influence sur le rapport GOLD, il sera recommandé de suivre un traitement LAMA/LABA, car les données étaient nettement meilleures que pour n’importe quelle monothérapie”, conclut-il.
Selon lui, l’étude a également permis de résoudre la question de savoir s’il existait une dépendance à la charge symptomatique. Dans le passé, on a souvent supposé qu’un patient n’avait un bénéfice de LAMA/LABA que s’il présentait également beaucoup de symptômes, c’est-à-dire un CAT très élevé. En revanche, si le CAT est faible, autour de 10-15, il n’y a pas de bénéfice à attendre. Cette rumeur a maintenant pu être dissipée : “Que le degré de gravité soit faible ou élevé, la combinaison a toujours battu les monosubstances respectives”.
Triple significativement meilleur
Il existe désormais des données du monde réel comparant LAMA/LABA vs. LABA/ICS. Il apparaît clairement que dans les conditions de la vie quotidienne, le LAMA/LABA obtient également de meilleurs résultats que le LABA/ICS. “Je réponds désormais par la négative à la question de savoir si j’ai encore besoin d’une combinaison LABA/ICS chez un patient atteint de BPCO”, a donc déclaré le professeur Herth. “Car soit il n’exacerbe pas et n’a pas d’éosinophilie, auquel cas je conduis LAMA/LABA. Soit il exacerbe et a une éosinophilie, et je fais un triple”. L’expert considère que la place d’une combinaison LABA/ICS dans la BPCO est désormais plutôt faible : “La niche pour cette combinaison se réduit de plus en plus”.
L’étude ETHOS [3], dans laquelle la trithérapie a été comparée à des combinaisons, comme dans le groupe de pationnistes D, fournit également des informations supplémentaires à ce sujet. Les auteurs de l’étude ont randomisé les patients dans une trithérapie avec deux doses différentes ou dans un groupe LAMA/LABA ou LABA/ICS. Les trithérapies se sont révélées significativement meilleures en termes de fréquence des exacerbations. “Le triple a des avantages très clairs par rapport aux deux combinaisons lorsque le patient exacerbe et présente une éosinophilie”, a constaté le professeur Herth. Ces données sont également cohérentes avec l’étude IMPACT de l’année dernière. Ainsi, les effets seraient manifestement indépendants de la substance [4]. Il n’y avait pas de différence entre les deux doses d’ICS. Il y a certes toujours des signaux de pneumonie, en particulier avec des doses élevées de CSI, mais ils sont nettement réduits par rapport aux études précédentes, a déclaré le pneumologue.
Réduction probable de la mortalité
ETHOS et IMPACT ont également été analysés en termes de signal de mortalité et ont tous deux montré une réduction de la mortalité dans le triple bras. Sur la base de ces éléments, la question de savoir si une trithérapie administrée à un patient atteint de BPCO dans la bonne indication réduit le risque de mortalité n’est pas définitivement prouvée. Le professeur Herth a reconnu que les patients étaient parfois randomisés différemment dans les études (dans certains cas, par exemple, la cortisone a été arrêtée pendant la phase de randomisation, ce qui peut bien sûr avoir des conséquences, et il y avait également des collectifs différents en ce qui concerne les antécédents d’asthme) et que les résultats étaient donc certainement sujets à discussion. Ce que l’on peut toutefois retenir : “Il existe deux grandes études portant sur un grand nombre de patients qui ont montré un signal de mortalité pour la trithérapie, de sorte que je pense déjà que l’on peut tout à fait s’attendre à une réduction de la mortalité chez un patient présentant de nombreuses exacerbations et éventuellement une éosinophilie sous trithérapie”.
Reste à savoir s’il existe des patients pour lesquels il est préférable de ne pas recourir à un corticoïde ? Et quelle est la meilleure façon de les évaluer ? Il existe un document de consensus de l’ERS à ce sujet [5]. Celui-ci met en évidence deux paramètres qui indiquent qu’un patient ne bénéficie pas du CSI ou ne devrait pas être traité par celui-ci : l’historique des exacerbations et le nombre de granulocytes éosinophiles. L’éosinophilie est plus importante dans le document. “Si un patient sous trithérapie avec CSI se présente après un an sans exacerbation, je mesurerais à nouveau les éosinophiles – si leur nombre s’avère élevé, je ne dois absolument pas arrêter”, explique le professeur Herth. En revanche, si le taux d’éosinophiles est faible, il est tout à fait indiqué d’arrêter, notamment en raison des effets secondaires que les CSI peuvent également provoquer.
Messages Take-Home
- Dans les conditions de la vie quotidienne, chez un groupe de patients non sélectionnés, le contrôle des symptômes est meilleur avec LAMA/LABA qu’avec LABA/ICS.
- Chez les patients symptomatiques avec des antécédents d’exacerbation importants, le triple est supérieur à LAMA/LABA en termes de prévention des exacerbations.
- Chez certains patients (symptomatiques, exacerbations sous traitement), une réduction de la mortalité est probable avec la trithérapie.
- En cas d’arrêt du CSI, tenir compte des antécédents d’exacerbation + des granulocytes éosinophiles (+ indication initiale).
Sources :
- StreamedUp Best of Pneumo Update 2020, 14.01.2021 ; www.streamed-up.com/best-of-pneumo-update
- Maltais F et al : Efficacité des monothérapies umeclidinium/vilanterol versus umeclidinium et salmeterol chez les patients symptomatiques atteints de BPCO ne recevant pas de corticostéroïdes inhalés : l’essai randomisé EMAX. Respir Res 2019 ; 20 : 238 ; doi : 10.1186/s12931-019-1193-9.
- Rabe KF et al : Triple Inhaled Therapy at Two Glucocorticoid Doses in Moderate-to-Very-Severe COPD. N Engl J Med 2020 ; 383 : 35-48 ; doi : 10.1056/NEJMoa1916046.
- Lipson DA et al : Réduction de la mortalité toutes causes confondues avec Fluticasone Furoate/Umeclidinium/Vilanterol chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive. Am J Respir Crit Care Med 2020 ; 201 : 1508-1516 ; doi : 10.1164/rccm.201911-2207OC.
- Chalmers JD et al : Withdrawal of inhaled corticosteroids in COPD : a European Respiratory Society guideline. Eur Respir J 2020 ; 55 : 2000351 ; doi : 10.1183/13993003.00351-2020.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2021 ; 3(2) : 18-20
