Chez les patients de plus de 50 ans souffrant de reflux ou en présence de signes d’alarme, il convient de procéder directement à un examen endoscopique. Dans la plupart des autres cas, un essai de traitement par IPP peut être combiné avec un soutien pour une modification du mode de vie. En cas de symptômes persistants, un examen endoscopique est indiqué ainsi que, le cas échéant, une pH-métrie d’impédance de 24 heures.
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un reflux pathologique du contenu de l’estomac ou du duodénum dans l’œsophage sans vomissement. Les troubles suivants sont regroupés sous le terme générique de RGO [1] :
- Œsophagite de reflux érosive
- Reflux non érosif (NERD)
- Hypersensibilité au reflux
- (anciennement : œsophage hypersensible)
- Troubles fonctionnels du reflux
- Manifestations extra-œsophagiennes
- Complications du RGO
- Œsophage de Barrett
Les symptômes typiques du syndrome de reflux gastrique sont les brûlures d’estomac, les régurgitations et les remontées acides. D’autres manifestations fréquentes sont les douleurs abdominales supérieures et les troubles du sommeil dus au reflux nocturne. Les symptômes atypiques comprennent la sensation de globus et le raclement de gorge. Des inflammations visibles de différents degrés de gravité (Los Angeles grade A à D) et des sténoses peptiques peuvent se former dans l’œsophage. Parmi les causes les plus fréquentes figurent les troubles de la fonction de fermeture du sphincter inférieur de l’œsophage, de la clairance œsophagienne ou de la vidange gastrique [2]. Lors de l’anamnèse, outre le type de symptômes et leur fréquence, il est possible de demander des informations sur les relations avec les facteurs alimentaires (par ex. volume d’un repas, densité énergétique, vitesse d’alimentation) et le stress [3]. Il n’existe pas d’étalon-or diagnostique pour le diagnostic du RGO, mais un algorithme d’évaluation proposé par les gastro-entérologues permet de s’orienter.
Le diagnostic n’est pas trivial
Il est recommandé de réaliser directement une gastroscopie chez les patients présentant des symptômes de reflux gastro-œsophagien âgés de plus de 50 ans et/ou présentant des signes d’alarme (encadré) [1]. Pour la plupart des autres patients, un essai de traitement par IPP peut être effectué dans un premier temps, ainsi que des conseils sur les changements de mode de vie (par exemple, la perte de poids) [1]. Un examen endoscopique est indiqué en cas d’absence de réponse au traitement empirique par IPP et pour évaluer les complications possibles et les diagnostics différentiels [3]. Environ la moitié des patients souffrant de reflux gastro-œsophagien développent une œsophagite, qui est une complication bénigne [2]. L’étendue des dommages dans l’œsophage ne peut être déterminée que par une endoscopie, car il n’y a pas de corrélation significative entre la gravité et la fréquence des symptômes et les lésions dans l’œsophage [4]. Une œsophagite de haut grade (classification de Los Angeles de grade C ou D), un œsophage de Barrett ou des strictures peptiques sont la preuve de la présence d’un reflux gastro-œsophagien. L’œsophage de Barrett est une complication potentiellement maligne, considérée comme une lésion précancéreuse pour le développement d’un adénocarcinome de l’œsophage distal (carcinome de Barrett). Si les résultats de l’endoscopie sont normaux, un monitoring ambulatoire du reflux peut être effectué. Pour cela, il y a d’une part la méthode du “Wireless ph monitoring” (capsule Bravo). Une durée d’enregistrement allant jusqu’à 96 heures augmente la sécurité du diagnostic [3]. Une endoscopie est nécessaire pour la mise en place. D’autre part, une pH-métrie d’impédance de 24h peut être réalisée. Cela permet de spécifier le type de reflux (liquide, gazeux, mixte, acide, non acide). Selon le cas, une pH-métrie d’impédance de 24h sans IPP (gold standard pour le diagnostic primaire, préopératoire avant chirurgie=fundoplicatio) ou avec IPP (symptômes de reflux réfractaires, symptômes extra-œsophagiens) sera réalisée [3,5]. Les résultats du monitoring 24 h-ph permettent de différencier le reflux non érosif (RNO), l’hypersensibilité œsophagienne ou les brûlures d’estomac fonctionnelles [1] (Fig. 1).
Le suivi thérapeutique est très important
Le traitement médicamenteux peut faire appel à des substances à action locale telles que les antiacides (p. ex. Alucol, Rennie, Sucralan), l’alginate (p. ex. Gaviscon) ou les mucoprotecteurs (p. ex. Ziverel, Sucralan). Dans certains cas, les bloqueurs des récepteurs H2 de l’histamine peuvent être utiles. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), qui se sont imposés sur le marché depuis de nombreuses années, se sont révélés les plus efficaces [1]. Le traitement IPP standard consiste en 40 mg d’oméprazole (1×/jour) sur une période de 6 à 8 semaines [3]. La prise doit avoir lieu 30 minutes avant chaque repas. Si les IPP à dose normale et les changements de style de vie ne permettent pas de soulager les symptômes, les options suivantes sont possibles : Doubler la dose d’IPP, changer d’IPP (par ex. IPP à double libération), combiner un IPP et un bloqueur des récepteurs H2 (en particulier en cas de troubles nocturnes), combiner un IPP et un alginate/mucoprotecteur ou utiliser ces méthodes de manière combinée. En ce qui concerne les modifications du mode de vie, outre la perte de poids, le fait d’éviter une consommation excessive de nourriture, la réduction du stress et l’arrêt du tabac se sont avérés efficaces pour soulager les symptômes [3]. Lors de la prise des repas, outre la taille réduite des portions, il faut veiller à prendre suffisamment de temps pour manger et à bien mâcher. Chez les personnes en surpoids, la perte de poids peut entraîner une diminution des symptômes de reflux en réduisant la pression dans l’abdomen. L’activité physique et le sport ne servent pas seulement à contrôler le poids, mais un entraînement d’endurance d’intensité faible à modérée renforce également le diaphragme et favorise la vidange gastrique. Un autre facteur lié au mode de vie concerne la réduction du stress, il a été démontré que le stress augmente la sensibilité de la muqueuse œsophagienne au reflux. L’arrêt du tabac peut également réduire l’activité du reflux. En cas de reflux nocturne, il convient de surélever la tête du lit et de s’abstenir de manger jusqu’à au moins deux heures avant de se coucher.
Si les options de traitement médicamenteux sont épuisées, une intervention chirurgicale peut être envisagée. L’Endostim® est une électrostimulation du sphincter entre l’œsophage et l’estomac. Pour ce faire, deux électrodes sont implantées dans l’œsophage distal en tant que stimulateur sous-cutané. Linx® désigne une fermeture mécanique de la jonction gastro-œsophagienne par une chaîne d’aimants permanents encapsulés dans du titane [1,3].
Littérature :
- Burri E : Maladie de reflux, PD Dr. med. Emanuel Burri, Hôpital cantonal de Bâle-Campagne. medArt19, 18.06.2019.
- Taubert D, Schömig E : Gastrointestinale Erkrankungen, Kapitel 20, pp 333-345, in : Pharmakotherapie Klinische Pharmakologie : Lemmer B, Brune K : 2004 : Springer, 12. Auflage.
- Lengliger J : Reflux gastro-œsophagien. Dr. med. Johannes Lenglinger, Hôpital de l’Île, Berne. FOMF Bâle, 29.01.2020.
- Labenz J, Labenz Ch : Reflux pathologique : les IPP ne sont pas toujours le premier choix, Pharmazeutische Zeitung, 02.05.2019. www.pharmazeutische-zeitung.de
- Gyawali CP, Fass R : Prise en charge de la maladie du reflux gastro-œsophagien. Reflux gastro-œsophagien Diseas 2018 ; 154(2) : 302-318.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(10) : 39-40
