Les traitements médicamenteux sont souvent associés à des risques supplémentaires chez les patients âgés en raison de la polypharmacothérapie et des modifications du métabolisme liées à l’âge, d’autant plus que l’efficacité et la tolérance des médicaments chez les personnes âgées sont souvent insuffisamment étudiées. Les médicaments à base de plantes ne posent en grande partie aucun problème et sont bien tolérés par les personnes âgées, ce qui en fait des alternatives aux médicaments de synthèse. Dans les troubles anxieux, le silexan est un anxiolytique puissant à base de plantes dont l’efficacité a été démontrée chez les personnes âgées, qui n’est pas sédatif et ne crée pas de dépendance ou d’effets d’arrêt. WS 5570 est aussi efficace chez les patients dépressifs âgés de 60 ans et plus que chez les patients plus jeunes. Les effets indésirables observés dans les études se situent au niveau du placebo. Il convient toutefois de tenir compte des interactions possibles, notamment avec les immunosuppresseurs et les cytostatiques.
Selon les estimations de l’Office fédéral suisse de la statistique de mars 2011, la part des personnes âgées de 65 ans et plus passera de 17% en 2010 à 26% en 2035. Les auteurs prévoient un doublement de la part des personnes âgées dans six cantons et une part supérieure à 30% dans trois cantons. Grâce à l’amélioration des mesures d’information sur la santé, de la prophylaxie médicale et des possibilités thérapeutiques, on observe également dans les autres pays industrialisés occidentaux une augmentation de l’espérance de vie et une augmentation comparable de la proportion de personnes âgées dans la population. Ainsi, non seulement les “maladies de la vieillesse” typiques représentent un défi croissant pour la médecine, mais aussi, de manière générale, la prise en charge adéquate d’un groupe de patients de plus en plus âgés et souvent multimorbides.
L’âge s’accompagne de limitations fonctionnelles et d’une détérioration des mécanismes de régulation physiologique qui entraînent des modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques pertinentes pour la prise de médicaments, telles qu’une réduction de la clairance hépatique et rénale. La multimorbidité de nombreux patients âgés implique en outre une polypharmacothérapie qui, en particulier dans le domaine ambulatoire, entraîne souvent des risques imprévisibles tels qu’une augmentation du risque de chute, des délires, des complications hémorragiques, des troubles cognitifs ou une mortalité accrue.
Contrairement aux médicaments synthétiques, les phytomédicaments sont des mélanges complexes de plusieurs substances avec un profil d’action relativement large. Les effets secondaires liés au mécanisme d’action, en particulier ceux qui sont graves, sont pour la plupart rares, voire inconnus ; le potentiel d’interaction est faible pour de nombreuses préparations à base de plantes par rapport aux agents thérapeutiques synthétiques [1]. Avec une efficacité prouvée, ils offrent donc une alternative aux thérapies synthétiques, en particulier chez les personnes âgées souffrant souvent de maladies chroniques. En raison de leur rapport efficacité/tolérance favorable, ils améliorent la qualité de vie des personnes concernées. Cela vaut notamment pour les troubles affectifs, particulièrement fréquents chez les personnes âgées. Nous rapportons ici, à titre d’exemple, l’efficacité du traitement des troubles anxieux avec le Silexan et des dépressions avec l’extrait de millepertuis WS 5570 chez les patients âgés. Une version plus détaillée de l’analyse des données et de la discussion a également été publiée dans la Wiener Medizinische Wochenschrift [2].
Silexan pour les troubles anxieux
Le silexane est la substance active du produit Lasea® (Dr. Willmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe) autorisé en Allemagne. Le principe actif breveté extrait des fleurs de Lavandula angustifolia est disponible en capsules pour administration orale et est autorisé en Allemagne en tant que médicament à une dose journalière de 1× 80 mg pour le traitement des états d’agitation en cas d’humeur anxieuse. On dispose donc d’un anxiolytique à base de plantes dont l’efficacité a été prouvée [3].
Dans le cadre d’une méta-analyse de quatre études cliniques (tab. 1) portant sur un total de 857 patients anxieux adultes ayant pris soit 80 mg de silexane, soit un placebo, les données du sous-groupe des 112 participants âgés de 60 ans et plus ont été évaluées. Dans cette population, le score total de l’échelle d’anxiété de Hamilton (HAMA) a diminué de manière significativement plus importante sous Silexan que sous placebo au cours du traitement dans trois des quatre études primaires. Dans l’ensemble des données regroupées de toutes les études, le score sous Silexan est passé de 25,1 ± 5,7 (moyenne ± S) points au début du traitement à 11,6 ± 7,4 points à la fin du traitement, contre une baisse de 25,2 ± 5,8 points à 15,7 ± 7,6 points sous placebo. La méta-analyse a révélé une différence moyenne statistiquement significative de 4,3 points en faveur du silexane (p<0,01 ; fig. 1).
Dans l’ensemble de la population âgée de plus de 60 ans, la gravité moyenne de la maladie (item CGI 1) avant le début du traitement était comprise entre quatre (“modérément malade”) et cinq points (“nettement malade”) dans toutes les études primaires, avec des moyennes de 4,5 ± 0,6 points pour le silexan et le placebo dans toutes les études. Dans trois des quatre études primaires, le silexane a entraîné une amélioration nettement plus importante de l’évaluation globale que le placebo au cours du traitement, les valeurs moyennes diminuant sur l’ensemble des études à 3,0 ± 1,1 points (3 points : “légèrement malade”) chez les patients traités par le silexane et à 3,4 ± 1,3 points dans le groupe placebo. Pour le changement de l’image clinique globale (CGI Item 2), les moyennes obtenues à la fin du traitement dans l’ensemble des données regroupées étaient de 2,1 ± 1,0 points pour le silexane et de 2,8 ± 1,3 points pour le placebo (2 points : “beaucoup mieux” ; 3 points : “seulement un peu mieux”). La différence entre les groupes était significative en faveur du silexane dans la méta-analyse (p<0,01 ; Fig. 2).
Dans le groupe d’âge des patients âgés de 60 ans et plus, les résultats démontrent des avantages significatifs du silexane par rapport au placebo, tant au niveau de l’anxiolyse que du tableau psychiatrique global.
WS 5570 en cas de troubles dépressifs
WS 5570 est le principe actif des produits Hyperiplant® (Suisse) et Neuroplant® (Allemagne ; Dr. Wilmar Schwabe GmbH & Co. KG, Karlsruhe). Il s’agit d’un extrait sec stabilisé de millepertuis (Hypericum perforatum), dont l’efficacité dans les troubles dépressifs a été démontrée dans de nombreux essais cliniques [4]. Pour évaluer l’efficacité du WS 5570 spécifiquement chez les patients dépressifs âgés, les données de quatre études contrôlées sur le traitement aigu des épisodes dépressifs légers, modérés ou sévères ont été regroupées et les doses quotidiennes de l’extrait ont été comprises entre 600 et 1800 mg comparé à un placebo ou à la paroxétine (tableau 2). Le projet H était une étude à long terme, dont la phase aiguë en simple aveugle a été incluse dans l’évaluation.
116 des patients traités par WS 5570 dans le cadre des quatre études étaient âgés d’au moins 60 ans. Les groupes de comparaison étaient les patients de moins de 60 ans également traités par WS 5570 (n=942) et les patients des groupes placebo des études E et F (n=270 ; 16 patients ≥60 ans).
Dans toutes les études, la sévérité de la dépression a été évaluée en premier lieu à l’aide de l’échelle de dépression de Hamilton (HAMD). Avant le début du traitement, les scores HAMD totaux moyens de tous les groupes comparés étaient homogènes et se situaient entre 22,4 ± 2,8 et 23,5 ± 3,1 points. Entre la ligne de base et la fin de la phase aiguë de six semaines, le score a diminué de 13,2 ± 6,0 points chez les patients âgés de ≥60 ans traités par WS 5570, de <60 ans de 12,3 ± 6,6 points et chez les patients des groupes placebo de 7,5 ± 7,4 points (Fig.3).
Les patients présentant une diminution du score total HAMD ≥50% du score initial sous traitement aigu ont été classés comme répondeurs ; un score final ≤7 points comme indicateur de rémission. Les taux de réponse et de rémission étaient respectivement de 75,9% et 27,6% chez les patients âgés de 60 ans et plus traités par WS 5570, de 70,9% et 31,9% chez les patients plus jeunes traités par WS 5570, et de 39,3% et 19,3% sous placebo.
Dans l’ensemble, les résultats pour le WS 5570 montrent un effet antidépresseur aussi prononcé chez les ≥60 ans que chez les patients plus jeunes. Dans les deux groupes d’âge, l’efficacité du WS 5570 était nettement supérieure à celle du placebo.
Compatibilité
Les effets indésirables du silexane se limitent à des troubles gastro-intestinaux (principalement des éructations) et à des réactions allergiques cutanées. Contrairement à d’autres médicaments administrés comme anxiolytiques, tels que les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou les benzodiazépines, le silexane n’a pas d’effets sédatifs connus, ni d’effets d’arrêt ou de dépendance. Les interactions avec d’autres médicaments n’ont pas non plus été décrites à ce jour [5].
Dans les études cliniques, le WS 5570 s’est avéré mieux toléré que les antidépresseurs synthétiques (entre autres dans [6]). Les effets tels que la sédation et les réactions anticholinergiques n’étaient pas plus fréquents sous traitement par l’extrait d’Hypericum que sous placebo. Dans de rares cas, le traitement par WS 5570 peut provoquer des troubles gastro-intestinaux, des réactions allergiques et de la fatigue ou de l’agitation. Très rarement, des réactions de type coup de soleil peuvent se produire par photosensibilisation. Les médicaments contenant du millepertuis peuvent favoriser la métabolisation ou le transport de médicaments métabolisés par le cytochrome P450-3A4, -2C9, -2C19 ou la p-glycoprotéine.
Conclusions
Chez les patients âgés en particulier, les limitations des compétences quotidiennes s’accompagnent souvent de troubles affectifs. Malheureusement, les effets indésirables de nombreux médicaments prescrits dans les cas d’anxiété et de dépression (par ex. sédation, prise de poids, dysfonctionnement sexuel, troubles cognitifs) contribuent à réduire encore davantage les activités quotidiennes et le sentiment de bien-être des patients concernés, aggravant ainsi les symptômes pour lesquels ils ont été prescrits. Aucun des effets indésirables mentionnés n’a été observé pour le Silexan ou le WS 5570.
Les analyses présentées ici montrent que dans les indications de l’anxiété et de la dépression, il existe des alternatives de traitement à base de plantes pour le médecin généraliste, dont l’efficacité chez les patients âgés est prouvée par des essais cliniques et qui présentent nettement moins d’effets indésirables que les thérapeutiques synthétiques d’efficacité comparable. Le silexane et le WS 5570 se présentent donc comme des options thérapeutiques efficaces et bien tolérées pour le traitement des troubles affectifs, y compris chez les patients gériatriques.
Littérature :
- Loew D : Ars Medici Thème Phytothérapie 2012 ; 1 : 15-20.
- Kasper S : Wien Med Wochenschr 2015 (sous presse).
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- Kasper S, et al : Int Clin Psychopharmacol 2010 ; 25(4) : 204-213.
- Kasper S, Anghelescu I, Dienel A : Efficacité du Silexan (WS® 1265) chez les patients souffrant d’apnée du sommeil et de troubles du sommeil. Congrès annuel de la Société allemande de psychiatrie et de psychothérapie (DGPPN) ; 24-27 novembre 2010 ; Berlin, Allemagne 2010.
- Kasper S, et al : Int Clin Psychopharmacol 2010 ; 25(6) : 277-287.
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