La manière d’évaluer et de traiter l’ostéoporose dépend de plusieurs facteurs : D’une part, il faut évaluer individuellement les facteurs de risque qu’un patient présente pour le développement d’une ostéoporose ou pour les fractures dites de fragilité en général. En outre, l’âge, bien sûr, mais aussi le sexe, le statut ménopausique et d’autres processus associés secondairement jouent un rôle. Lors du congrès EULAR à Paris, différentes possibilités de diagnostic, de prophylaxie et de traitement ont été discutées.
Le Dr Pilar Peris Bernal, Barcelone, a souligné que l’ostéoporose chez les hommes est souvent associée à des causes secondaires. En laboratoire, il est possible d’obtenir le calcium et le phosphate sériques, la phosphatase alcaline, un hémogramme complet, la ferritine, les valeurs de la fonction hépatique et rénale, l’électrophorèse des protéines, le calcium urinaire sur 24 heures, la 25-hydroxy-vitamine D et la testostérone. En outre, il est possible d’analyser ce que l’on appelle les “bone turnover markers”. Les outils de diagnostic sont la densitométrie osseuse, une radiographie spinale et, bien sûr, les antécédents cliniques et l’examen physique (taille/poids). “Le diagnostic d’ostéoporose implique une valeur T de <-2,5”, a expliqué le Dr Peris Bernal.
Pour le diagnostic, il faut généralement tenir compte du fait que certains types d’ostéoporose secondaire (comme la forme induite par les glucocorticoïdes) présentent des fractures avec des valeurs de densité minérale osseuse plus élevées, et que d’autres maladies osseuses métaboliques (par exemple l’ostéomalacie) peuvent à leur tour facilement prêter à confusion dans le diagnostic différentiel.
Prophylaxie et traitement
Selon le Dr Peris Bernal, le choix du traitement pharmacologique approprié, c’est-à-dire le type d’agent anti-ostéoporotique, la voie d’administration, la durée optimale et la surveillance du traitement, dépend des caractéristiques individuelles du patient et du risque de fracture. “Alors que les bisphosphonates, par exemple, sont fréquemment utilisés chez les femmes et les hommes postménopausés souffrant d’ostéoporose, ils doivent être utilisés avec précaution chez les patientes préménopausées. De même, des options supplémentaires non pharmacologiques telles que la vertébroplastie percutanée pour le traitement des fractures vertébrales douloureuses exigent une sélection appropriée des patients”, ajoute-t-elle. Les facteurs de risque importants pour les nouvelles fractures vertébrales sont par exemple non seulement un taux bas de 25-OH-vitamine D (<20 ng/ml) ou l’âge croissant, mais aussi le nombre de vertébroplasties percutanées (>1). Selon le Dr Peris Bernal, la vertébroplastie ne devrait donc être utilisée que chez des patients sélectionnés présentant une douleur vertébrale symptomatique persistante et ne répondant pas suffisamment au traitement conservateur. “Mais ces patients devraient en outre recevoir un traitement ciblé contre l’ostéoporose et une correction du déficit en vitamine D”, ajoute-t-elle.
La condition de base pour le traitement de l’ostéoporose, mais aussi pour sa prévention, est un équilibre adéquat en vitamine D et en calcium, ainsi que l’absence d’alcool et de tabac. “Les apports en calcium recommandés chez les adultes de plus de 50 ans (y compris les femmes ménopausées) sont de 1200 mg/jour. et un taux de vitamine D d’au moins 50 nmol/l. Il s’est avéré que de nombreux Européens, notamment ceux souffrant de rhumatismes, n’atteignent pas ce niveau minimum et présentent même une forte carence [1,2]”, a déclaré le Dr Peris Bernal.
Dans l’ostéoporose idiopathique masculine, on utilise également les bisphosphonates, le tériparatide et le dénosumab. Pour les ostéoporoses masculines secondaires, on peut envisager
Hypogonadisme : hormonothérapie, bisphosphonates, tériparatide, dénosumab
Induit par les glucocorticoïdes : bisphosphonate, tériparatide
Alcoolisme : abstinence d’alcool.
“L’hormonothérapie est spécifiquement indiquée chez les jeunes hommes présentant des symptômes associés et, bien sûr, sans contre-indications”, a déclaré le Dr Peris Bernal.
Femmes préménopausées
Chez les femmes préménopausées, l’ostéoporose est également souvent associée à des causes secondaires. En laboratoire, on peut à nouveau obtenir les valeurs mentionnées ci-dessus (au lieu de la testostérone, 17-β-estradiol). En principe, il existe plutôt peu d’études sur les options thérapeutiques possibles dans cette population.
Les approches thérapeutiques comprennent ici aussi un équilibre adéquat en vitamine D et en calcium, de l’exercice, ainsi que l’abstinence d’alcool et de tabac. Ensuite, on traite la maladie éventuellement associée ou l’hypogonadisme et ce n’est qu’ensuite qu’on envisage un éventuel traitement médicamenteux spécifique.
“Dans une étude rétrospective [3] portant sur de jeunes patientes atteintes d’ostéoporose idiopathique (préménopausées), nous avons étudié l’impact d’une approche conservatrice (vitamine D/calcium et entraînement) sur la densité minérale osseuse”, explique le Dr Peris Bernal. “En moyenne, la période de suivi a été de trois ans. La densité minérale osseuse au niveau des vertèbres lombaires et du col du fémur a été relevée au moment de la ligne de base, puis chaque année. Les patientes présentaient une ou plusieurs fractures de fragilité et/ou une valeur Z <-2. Nous avions exclu les causes secondaires chez toutes les patientes. En effet, un traitement à base de calcium et de vitamine D ainsi qu’une augmentation de l’activité physique ont eu un effet significatif sur la densité minérale osseuse : celle-ci a augmenté de manière significative après deux et trois ans. Dans ce contexte, aucune nouvelle fracture squelettique n’a été observée pendant la période de suivi”.
Un traitement médicamenteux spécifique classique doit être envisagé chez les patientes à haut risque (présentant une aménorrhée et/ou des fractures). Les bisphosphonates et le tériparatide doivent être utilisés en évaluant le risque et après une évaluation précise des éventuelles contre-indications. Si cela est indiqué, il faut envisager l’utilisation de bisphosphonates avec une rétention osseuse plus profonde. En outre, selon le Dr Peris Bernal, une contraception est recommandée en cas de traitement pharmacologique.
“En résumé, l’approche thérapeutique de cette affection doit toujours commencer par l’évaluation du risque individuel de fracture et des facteurs de risque généraux et, si possible, leur réduction, puis, dans une deuxième étape éventuellement nécessaire, le choix du médicament contre l’ostéoporose le plus approprié”, a résumé le Dr Peris Bernal.
Inhiber la résorption osseuse, maintenir la transduction du signal
L’ostéoporose est la conséquence d’un déséquilibre au cours du renouvellement continu de l’os (remodelage) : La résorption osseuse l’emporte sur la formation osseuse. Par conséquent, la masse osseuse diminue, la structure osseuse se détériore et les fractures sont plus probables. L’enzyme cathepsine K joue un rôle central dans la dégradation de la matrice osseuse par les ostéoclastes, ce qui en fait une cible thérapeutique appropriée. L’odanacatib est un inhibiteur spécifique de la cathepsine K qui n’a pas encore été approuvé : il bloque la dégradation osseuse par la cathepsine K, mais laisse les ostéoclastes fonctionnellement intacts et ne perturbe donc pas la transduction du signal entre les ostéoclastes et les ostéoblastes. Cela est important parce que, selon de nouvelles recherches, l’échange entre les deux types de cellules est fondamental pour la formation de nouveaux os.
Selon le professeur Roland Chapurlat, de Lyon, les études cliniques montrent que l’odanacatib augmente continuellement la densité minérale osseuse, réduit la résorption osseuse et maintient la formation osseuse. La densité osseuse est ainsi améliorée à plusieurs endroits du corps.
Quelles sont les données cliniques disponibles ?
Le suivi prolongé d’une étude de phase II a démontré les succès à long terme dans le domaine de la résorption osseuse et de la densité osseuse : 399 femmes ménopausées présentant un T-score compris entre – 2,0 et – 3,5 au niveau de la colonne vertébrale et de la hanche ont participé à l’étude de base de deux ans. Ils ont été randomisés pour recevoir une fois par semaine soit un placebo, soit l’odanacatib à des doses de 3, 10, 25 ou 50 mg plus de la vitamine D(3) et du calcium. Les résultats de la phase d’extension pré-spécifiée de cinq ans ont été publiés en 2012 [4].
13 patientes ont pris de l’odanacatib 50 mg en continu pendant cinq ans. Ils ont obtenu une amélioration moyenne de la “bone mineral density” (BMD) dans la région lombaire de 11,9% (vs – 0,4% pour les femmes qui sont passées au placebo après deux ans). Une analyse groupée a montré que les femmes qui avaient reçu de l’odanacatib en continu pendant cinq ans aux doses de 10 à 50 mg (n=26-29) présentaient une amélioration moyenne de près de 55% des principaux marqueurs de résorption osseuse. En revanche, les valeurs des marqueurs de la formation osseuse sont restées pratiquement identiques depuis la ligne de base. La densité osseuse de la colonne vertébrale et de la hanche a augmenté avec les doses de 10 à 50 mg au cours des cinq années, et ce avec une bonne tolérance de la substance active. Les effets étaient réversibles, c’est-à-dire que la densité osseuse a de nouveau diminué après l’arrêt et que la résorption osseuse a augmenté.
Bressanone et al. ont confirmé les résultats en 2013 [5]. Chez 214 femmes ménopausées, l’odanacatib a été administré à la dose de 50 mg/semaine :
- une augmentation significative (p<0,001) de la DMO surfacique de la colonne lombaire après un an (3,5% de plus que le placebo) ;
- une valeur significativement plus faible du marqueur de résorption osseuse que sous placebo à six mois et à deux ans (p<0,001) ;
- une valeur comparable à celle du placebo pour le marqueur de formation osseuse à deux ans ;
- une augmentation significative (p<0,001) de la DMO trabéculaire volumique de la colonne vertébrale et de la DMO intégrale/trabéculaire volumique de la hanche à six mois (par rapport au placebo) ;
- un profil d’effets secondaires comparable à celui du placebo.
“Ici aussi, l’odanacatib a donc réduit la résorption osseuse et préservé la formation osseuse”, explique le professeur Chapurlat. “Sous traitement avec la substance active, on a également constaté une amélioration de la microarchitecture trabéculaire, de l’épaisseur corticale et de la résistance osseuse dans le radius distal et le tibia distal [6]”.
Une étude de phase III portant sur plus de 16 000 patientes ostéoporotiques postménopausées et dont le critère d’évaluation principal est la réduction du risque de fracture est en cours de clôture. En raison de données intermédiaires robustes sur l’efficacité, observables dès le début, et d’un bon profil bénéfice/risque, un arrêt prématuré a été recommandé en 2012. Une phase d’extension en aveugle est toutefois en cours. Elle fournira des données sur une période totale de cinq ans jusqu’à son achèvement.
Source : “Osteoporosis”, communication au congrès EULAR, 11-14 juin 2014, Paris
Littérature :
- Haller J : The vitamin status and its adequacy in the elderly : an international overview. Int J Vitam Nutr Res 1999 May ; 69(3) : 160-168.
- Aguado P, et al. : Faibles niveaux de vitamine D chez les femmes ménopausées outpatient d’une clinique de rhumatologie à Madrid, Espagne : leur relation avec la densité minérale osseuse. Osteoporos Int 2000 ; 11(9) : 739-744.
- Peris P, et al : Bone mineral density evolution in young premenopausal women with idiopathic osteoporosis. Clin Rheumatol 2007 Jun ; 26(6) : 958-961.
- Langdahl B, et al : Odanacatib dans le traitement des femmes ménopausées ayant une faible densité minérale osseuse : cinq ans de traitement continu dans une étude de phase 2. J Bone Miner Res 2012 Nov ; 27(11) : 2251-2258.
- Brixen K, et al : Densité osseuse, turnover, et force estimée chez les femmes ménopausées traitées par odanacatib : un essai randomisé. J Clin Endocrinol Metab 2013 Feb ; 98(2) : 571-580.
- Cheung A, et al. : Effets de l’odanacatib sur le radius et le tibia des femmes ménopausées : améliorations de la géométrie osseuse, de la microarchitecture et de la force osseuse estimée. J Bone Miner Res 2014 Feb 12. doi : 10.1002/jbmr.2194. [Epub ahead of print].
SPÉCIAL CONGRÈS 2014, 5(2) : 36-39
