La psychoéducation peut déjà en aider plus d'un

Les troubles du tic sont des maladies chroniques fréquentes de l’enfance. L’évolution est favorable dans la plupart des cas. Une psychoéducation entraîne un soulagement significatif. Un traitement est indiqué en cas de tics plus prononcés ou d’impact psychosocial perceptible.

Les tics sont des mouvements ou des sons courts, soudains, répétitifs et non rythmés. Contrairement aux compulsions, elles sont vécues comme involontaires et dénuées de sens, et leur répression s’accompagne généralement d’une montée de l’excitation. On distingue les tics moteurs ou vocaux simples et complexes. Les fluctuations de la fréquence et de la forme des tics au cours des heures, des jours, des semaines et des mois sont une caractéristique typique des tics (Fig. 1). Il faut en tenir compte lors de l’évaluation de toute intervention. La plupart du temps, les tics sont précédés d’une sensation désagréable d’urgence sensorimotrice. Cette sensation préalable (“premonitory urge”) est vécue par de nombreuses personnes comme plus désagréable que l’exécution du tic lui-même et il a été démontré qu’elle affecte la qualité de vie. L’anticipation occupe une place centrale dans les traitements comportementaux tels que l’Habit Reversal Training (HRT) ou l’Exposure and Response Prevention (ERP).

Normalement, les tics ne sont pas vécus comme pouvant être influencés ou contrôlés volontairement. Cependant, au fur et à mesure de l’évolution du trouble, de nombreux enfants et adolescents apprennent à réprimer leurs tics pendant des périodes plus ou moins longues. Le stress, l’excitation émotionnelle et le stress ou même le plaisir peuvent aggraver les tics en fonction de la situation. Ils deviennent moins fréquents lorsqu’on se concentre sur une activité particulière ou lorsqu’on se détend ou se distrait, et les tics s’atténuent dans la plupart des cas pendant le sommeil [1].

Fréquence

Jusqu’à 12% des enfants et des adolescents en âge d’aller à l’école primaire sont touchés par un trouble temporaire du tic, toutes cultures confondues et dans le monde entier. Chez 3-4%, les symptômes persistent de manière chronique. Si les tics moteurs et vocaux chroniques sont présents en même temps et persistent pendant plus de douze mois, on parle de diagnostic du syndrome de Gilles de la Tourette, dont la prévalence est d’environ 1%. Les garçons sont quatre fois plus touchés que les filles et sont également plus susceptibles de souffrir de troubles du comportement externalisés concomitants. Les filles sont plus susceptibles de présenter des symptômes de comorbidité obsessionnelle.

La sévérité du trouble du tic augmente de manière significative entre la cinquième et la dixième année de la plupart des personnes concernées. Dans la plupart des cas, quel que soit le traitement, l’évolution à l’adolescence se caractérise par une diminution des symptômes (figure 2). La maturation cérébrale au cours du développement améliore le contrôle des impulsions, ce qui se traduit par des taux de prévalence plus faibles à l’âge adulte [2].

Comorbidités

Les comorbidités neuropsychiatriques existent chez 20 à 75% des personnes atteintes de troubles tics chroniques ; chez les patients atteints du syndrome de Gilles de la Tourette, elles sont la règle dans 80 à 90% des cas. L’évolution et la sévérité des troubles associés affectent davantage les patients que les tics et constituent un facteur de risque plus important pour le développement. Les comorbidités les plus fréquentes sont le TDAH et les troubles obsessionnels compulsifs (tableau 1).

Causes

Les causes d’un trouble du tic en tant que maladie organique d’origine non psychologique ne sont pas encore définitivement élucidées. On part d’un modèle multifactoriel qui comprend des interactions entre des influences génétiques, neurobiologiques, psychologiques et exogènes. Il est probable que la prédisposition au trouble du tic soit génétique, alors que la gravité et l’évolution de la maladie sont déterminées par des facteurs épigénétiques tels que des complications pendant la grossesse, le stress psychosocial ou des facteurs immunologiques. Le rôle prépondérant du système dopaminergique dans la pathogenèse des troubles du tic est indiscutable, une hyperactivité fonctionnelle ou une hypersensibilité du métabolisme de la dopamine étant suspectée.

Établissement du diagnostic et évaluation de la gravité

Dans de nombreux cas, l’évaluation et le diagnostic du trouble du tic n’interviennent que des années après le début des symptômes et peuvent déjà constituer un premier soulagement pour les personnes concernées et leurs parents. Le diagnostic est posé cliniquement par un examen psychiatrique détaillé de l’enfant et de l’adolescent. Outre l’exploration des tics, il convient de recenser les éventuelles comorbidités et d’exclure d’autres troubles moteurs (tels que les stéréotypies, les maladies choréiques, les dyskinésies, le syndrome des jambes sans repos ou les troubles moteurs fonctionnels) [3].

Traitement

L’indication d’un traitement dépend de la gravité du trouble et de l’impact psychosocial perçu par la personne concernée et son entourage social. Dans de nombreux cas, le trouble du tic est léger, de sorte qu’il n’est pas reconnu ou qu’il n’entraîne que peu de souffrance. Souvent, il suffit d’informer et de conseiller les parents, l’enfant, les enseignants et l’environnement social sur le trouble (psychoéducation) pour contrer les inquiétudes et les réactions défavorables de l’entourage [1]. Il est conseillé d’adopter une stratégie “watch and wait” avec des contrôles de l’évolution après six ou douze mois. Conformément aux directives cliniques européennes [4], un traitement est recommandé en cas de tics sévères ou de maladies concomitantes. Le type et la sévérité des tics, le stress subjectif et psychosocial, les limitations du niveau de fonctionnement et l’absence de mécanismes suffisants d’autocontrôle et d’adaptation influencent le choix du traitement. En fonction de la gravité et des comorbidités, le traitement est soit comportemental, soit médicamenteux, soit une combinaison de ces options de traitement. Aucune des thérapies disponibles ne peut guérir un trouble du tic ou influencer ses causes et son évolution spontanée.

Thérapie comportementale

L’élément clé de la thérapie comportementale du trouble du tic est le Habit Reversal Training (HRT) [5]. Il part du principe que les habitudes comportementales (“habits”) deviennent des problèmes lorsqu’elles se déroulent en partie de manière inconsciente, qu’elles sont socialement tolérées et qu’elles sont maintenues par une répétition constante. En HRT, le patient apprend à les interrompre et à remplacer les tics par des comportements exécutés consciemment, ce qui améliore le contrôle de soi. Grâce à un entraînement à la perception de l’anticipation sensorimotrice, les patients apprennent à atténuer ou à prévenir les tics par une contre-régulation. (Fig.3). Contrairement à ce que l’on pensait auparavant, la suppression prolongée des tics n’entraîne pas de “rebond” plus important, en particulier si le patient est aidé à supprimer les tics par un renforcement continu et par des techniques de relaxation associées [6].

Comme pour le traitement des troubles obsessionnels compulsifs, l’exposition avec inhibition de la réponse (ER) a été récemment utilisée pour traiter les troubles du tic [7]. Dans ce contexte, le pressentiment occupe une place particulière. ER comprend les tics comme des réactions habituées à des émotions préalables aversives. L’objectif est de supprimer simultanément et le plus longtemps possible tous les tics actuellement présents. Se concentrer sur la gestion de l’anticipation perturbatrice facilite l’arrêt des tics. Des éléments de la thérapie d’acceptation et d’engagement (ACT) et de la thérapie respiratoire peuvent également soutenir utilement la thérapie comportementale. Un traitement comportemental nécessite toutefois un entraînement régulier au quotidien et une grande motivation personnelle.

Les bonnes preuves de la thérapie comportementale (HRT et ER) pour les troubles du tic sont aujourd’hui démontrées par des études randomisées et contrôlées [7,8]. Les directives cliniques européennes [4] recommandent la thérapie comportementale pour la TS et les autres troubles du tic comme méthode de premier choix. Les études comparant l’efficacité de la thérapie comportementale et de la médication dans le traitement des troubles du tic font encore défaut. Néanmoins, en raison des meilleurs effets à long terme et des effets secondaires moindres, il est recommandé de commencer le traitement par la psychoéducation et la thérapie comportementale (HRT et ERP).

Malgré les preuves disponibles sur les thérapies comportementales pour les troubles du tic, les psychiatres et les psychologues en Europe et aux États-Unis utilisent encore trop rarement ces méthodes. De nombreux cliniciens connaissent à peine le THS ou ne se sentent pas suffisamment compétents pour l’utiliser. L’e-santé pourrait être un moyen possible de relever ce défi. Plusieurs groupes de chercheurs étudient l’efficacité des applications de thérapie comportementale basées sur la vidéo et le Web [9]. Des applications spécifiques pour smartphones peuvent également contribuer à la dissémination et au soutien de la thérapie des jeunes concernés.

Traitement médicamenteux

En présence d’une symptomatologie de tics massive et variée avec des comorbidités, la compliance de l’enfant ou de l’adolescent à la thérapie comportementale diminue généralement. La pharmacothérapie est indiquée pour les troubles graves et chroniques du tic qui affectent de manière significative la qualité de vie des enfants et des adolescents (par exemple en raison de l’isolement social et de la stigmatisation, ainsi que de la baisse des performances scolaires). Les neuroleptiques atypiques à faible dose sont les médicaments de première intention en Europe et sont administrés “hors étiquette”, bien qu’il existe peu d’études contrôlées sur cette indication [10]. L’halopéridol est autorisé, mais il n’est plus guère utilisé en raison de ses effets secondaires. Le ^Tiapridal®, un antagoniste sélectif des récepteurs D2 de la dopamine, est depuis longtemps le médicament de premier choix chez les enfants en Suisse et en Allemagne. L’expérience clinique en termes d’efficacité et de tolérance est très bonne. Une augmentation de la prolactine sérique et, très rarement, le développement d’une galactorrhée sont à prendre en compte. L’aripiprazole, un nouveau neuroleptique prometteur et un agoniste partiel des récepteurs D2 de la dopamine, a montré des effets bénéfiques à faible dose (2,5-5 mg/j, dose maximale de 1,5 mg/j). 7,5 mg/d) une bonne efficacité et peu d’effets secondaires [11]. Il est administré “hors étiquette”.

La rispéridone n’est plus utilisée en première intention chez les enfants dans les pays germanophones, malgré un bon profil d’efficacité/d’effets secondaires. Il doit être utilisé sous une dose antipsychotique efficace, sinon des effets secondaires extrapyramidaux et métaboliques apparaissent (<3-4 mg/d).

Aux États-Unis, la clonidine et la guanfacine, des agonistes alpha-2-adrénergiques, sont également utilisées dans le traitement des troubles du tic avec une bonne efficacité.

Dans le cas des troubles du tic, la médication doit être planifiée sur une longue période, les dosages et les arrêts doivent être effectués par petites étapes. Ni les améliorations ni les aggravations ne devraient déclencher une tentative d’arrêt trop rapide, car, comme nous l’avons déjà décrit, la symptomatologie fluctue spontanément même sans traitement.

Conclusion

Les meilleures interventions psychothérapeutiques et/ou médicamenteuses possibles permettent souvent d’obtenir une réduction substantielle des symptômes, même si une rémission complète n’est pas toujours atteinte. Le facteur déterminant pour le traitement est la souffrance des patients concernés et de leurs familles. L’objectif d’un bon conseil et d’un bon traitement devrait dans tous les cas être de viser une qualité de vie suffisante.

Messages Take-Home

Les troubles du tic font partie des maladies chroniques fréquentes de l’enfance. L’évolution est favorable dans la plupart des cas. A l’adolescence, les tics disparaissent spontanément chez 90% des patients.
Les comorbidités telles que le TDAH et les obsessions sont la règle en cas de syndrome de Gilles de la Tourette. Ils ont souvent un impact plus important sur la qualité de vie que les tics et doivent également être traités en priorité.
Une psychoéducation sur le trouble entraîne un soulagement significatif pour la plupart des familles et des patients. Un traitement est indiqué en cas de tics plus prononcés ou d’impact psychosocial perceptible.
La thérapie comportementale est généralement recommandée comme traitement de première intention. Elle a de bonnes preuves et moins d’effets secondaires que la médication.
En cas de symptômes de tic prononcés, un traitement par des neuroleptiques atypiques comme le Tiapridal® ou l’Aripiprazole (“off-label”) est indiqué.

Littérature :

Tagwerker-Gloor F : Troubles du tic chez l’enfant et l’adolescent. PSYCHup2date 2015 ; 9 : 161-176.
Leckman JF, Bloch MH, Scahill L : Phenomenology of tics and natural history of tic disorders. Advances in Neurology 2006 ; 99 : 1-16.
Cath DC, et al. : Lignes directrices cliniques européennes pour le syndrome de Tourette et autres troubles du tic. Partie I : Évaluation. European Child & Adolescent Psychiatry 2011 ; 20 : 155-171.
Verdellen CWJ, van de Griendt JMTM, Hartmann A : Lignes directrices cliniques européennes pour le syndrome de Tourette et autres troubles du tic. Partie III : interventions comportementales et psychosociales. Psychiatrie européenne de l’enfant et de l’adolescent 2011 ; 20 : 197-207.
Azrin NH, Nunn RG : Habit reversal : une méthode pour éliminer les habitudes nerveuses et les tics. Behaviour Research and Therapy 1973 ; 11 : 619-628.
Himle MB, Woods DW : Une évaluation expérimentale de la suppression du tic et de l’effet de rebond. Behaviour Research and Therapy 2005 ; 43 : 1443-1451.
van de Griendt JMTM, et al : Traitement comportemental des tics : inversion de l’habitus et exposition avec prévention de la réponse. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 2013 ; 37(6) : 1172-1177.
Piacentini J, et al : Behavior Therapy for Children With Tourette Disorder : A Randomized Controlled Trial. JAMA 2010 ; 303(19) : 1929-1937.
Dutta N, Cavanna A : L’efficacité de la thérapie d’inversion des habitudes dans le traitement du syndrome de Tourette et d’autres troubles tics chroniques : une revue systémique. Neurologie fonctionnelle 2013 ; 28 : 7-12.
Roessner V, Rothenberger A : Pharmacological treatment of tics In : Martino D, Leckman JF, editors. Syndrome de la Tourette. New York : Oxford Press 2013 ; 524-552.
Ghanizadeh A, Haghighi A : Aripiprazole versus risperidone pour le traitement des enfants et adolescents souffrant de troubles du tic : un essai clinique randomisé en double aveugle. Child Psychiatry Hum Dev 2014 ; 45 : 596-603.