Une réactivation des expériences d’attachement de la petite enfance peut marquer et solliciter la relation médecin-patient. Comme il est prouvé que la relation A-P constitue la base d’un meilleur résultat thérapeutique, d’une meilleure adhésion et d’une plus grande satisfaction des patients et des soignants, les mesures visant à promouvoir une relation de qualité sont très pertinentes.
Comment vous sentiriez-vous si vous deviez attendre pendant des heures le médecin de garde dans un service d’urgences bondé, avec un mal de dos intense et de la fièvre ? Ou, dans un pays lointain, allongé sur le brancard d’un hôpital à l’aspect chaotique après un accident de moto – vos proches sont loin ? Comment se sent un patient qui se rend en urgence chez le médecin pour obtenir de l’aide et un soulagement ?
Quels sont les schémas qui s’activent lorsque nous avons particulièrement besoin d’aide ? Quel rôle jouent les styles d’attachement établis dans la petite enfance ?
Robert Maunder et Jonathan Hunter se sont penchés sur ces questions de manière approfondie dans leur livre publié en 2015, Love, Fear, and Health : How Our Attachments to Others Shape Health and Health Care, et ont étudié la relation médecin-patient du point de vue de la théorie de l’attachement [1].
Inspirés par une conférence de Robert Maunder lors du congrès de l’Association européenne de médecine psychosomatique de l’année dernière à Luleå, en Suède, et par la lecture de son livre qui s’en est suivie, une conférence aux Medidays 2017 à Zurich et cet article ont vu le jour.
La relation médecin-patient (relation A-P) est étudiée systématiquement depuis les années 1960. L’un des pionniers, Michael Balint (1896-1970), médecin et psychanalyste hongrois, a reconnu très tôt la “drogue médecin”. Il considérait la relation A-P comme un lieu de remise en scène des anciens schémas relationnels et reconnaissait que l’interaction permettait d’obtenir des informations importantes sur les conflits du patient et que celles-ci pouvaient constituer une aide au diagnostic [2].
La théorie de l’attachement en bref
John Bowlby (1907-1990), pédiatre et psychanalyste britannique, le premier à avoir étudié systématiquement les nourrissons et les jeunes enfants, a fondé la théorie de l’attachement dans les années 1950. Selon Bowlby, le système d’attachement est un système motivationnel primaire, génétiquement ancré, qui est activé dans une certaine préformité biologique après la naissance et qui a des fonctions de survie. Il se traduit par un fort besoin de contact avec certaines personnes et constitue une caractéristique permanente, largement stable et indépendante de la situation de la personne en quête d’attachement. Le comportement d’attachement conduit à la recherche de proximité avec une personne supposée plus compétente ; il se manifeste le plus clairement en cas d’anxiété, de fatigue, de maladie et de besoins correspondants d’attention ou de soins. Il est fondamentalement déterminé par les expériences vécues dans la petite enfance dans la relation avec les figures d’attachement primaires [3].
Les travaux de la psychologue du développement américano-canadienne Mary Ainsworth (1913-1999) sont indissociables de la théorie de l’attachement. Dans “The Strange Situation”, l’ expérience comportementale de la théorie de l’attachement, on observe les réactions de jeunes enfants âgés de 12 à 18 mois à la séparation et aux retrouvailles avec la figure d’attachement primaire. Ainsworth a opérationnalisé quatre styles d’attachement à partir des réactions : attaché de manière sûre, insécure-évitant, insécure-ambivalent et désorganisé.
Les enfants attachés de manière sûre réagissent à la séparation (la personne qui s’attache quitte la pièce pendant trois minutes) en essayant de suivre la personne qui s’attache. Si cela échoue, ils deviennent tristes, désespérés et commencent à pleurer. Une fois réunis, ils se laissent rapidement calmer et retournent finalement à leur jeu. Les enfants insécures-évitants ne montrent aucune réaction émotionnelle visible à la séparation et ne semblent pas s’intéresser à la figure d’attachement après les retrouvailles. Les enfants insécurisés-ambivalents réagissent avec une vive émotion et alternent, après leur retour, entre un détournement furieux et un contact étroit, et ont du mal à être rassurés. Les enfants désorganisés et insécurisés semblent perturbés, comme figés ou ont des mouvements stéréotypés lorsque leur mère revient [4].
Selon le professeur Dr. phil. Guy Bodenmann, titulaire de la chaire de psychologie clinique de l’université de Zurich, 45% des enfants suisses ont un attachement insécure, la plupart d’entre eux étant insécures-évitants [5].
Comment les styles d’attachement se développent-ils et quels sont leurs effets ?
Le style d’attachement est fondamentalement influencé par la sensibilité des figures d’attachement primaires dans la petite enfance et persiste généralement tout au long de la vie. La “sensibilité”, terme inventé par Ainsworth, signifie que les signaux du nourrisson sont interprétés de manière adéquate et que l’on y répond de manière appropriée et rapide. De ces interactions finement équilibrées résultent de nombreuses aptitudes et compétences qui permettent aux enfants, et plus tard aux adultes, d’évoluer en toute sécurité dans le monde.
Les personnes dont l’attachement est sûr disposent, entre autres, de sources internes et externes variées pour se calmer, évoluent de manière plus compétente dans les interactions sociales, perçoivent leurs émotions de manière plus différenciée et peuvent mettre des mots sur ce qu’elles vivent [4].
Les personnes dont l’attachement est précaire ont tendance à manquer de ces compétences, leurs stratégies de gestion du stress sont réduites, elles consomment donc plus de substances addictives et ont moins de relations stables. En ce qui concerne la relation A-P, les patients ayant un style d’attachement insécure ont des difficultés (tableau 1), Les patients ambivalents ont tendance à présenter leurs symptômes de manière cohérente ; les patients ambivalents ont tendance à présenter leurs symptômes de manière très détaillée et compliquée ; les patients ambivalents se distinguent au contraire par une présentation pauvre et peu plastique et par des omissions de symptômes en raison d’un manque de perception ; le comportement de recours peut être plus élevé que la moyenne chez les ambivalents ou plus bas chez les patients ambivalents ; enfin, l’adhésion aux médicaments peut être perturbée dans le sens d’une surconsommation ou du contraire [1].
Du point de vue de la théorie de l’attachement, que s’est-il passé dans la relation A-P dans le cas décrit ?
Le niveau d’anxiété de la patiente (voir encadré) augmente régulièrement pour de multiples raisons. Ses possibilités de se calmer sont limitées et lorsqu’un certain niveau est dépassé, elle espère être rassurée par une visite chez le médecin. Elle expose ses griefs de manière outrancière, exagérée et véhémente, influencée par ses expériences de la petite enfance où elle n’est entendue et n’obtient de l’attention que de cette manière. Perdue dans la “jungle” de ses sensations somatopsychiques qui la menacent et l’angoissent, elle rend compte de manière précipitée et sans structure, dans l’espoir inconscient de rencontrer un interlocuteur compétent et de trouver une proximité qui la soutienne.
Le médecin se concentre sur l’examen des symptômes physiques et tente de les mettre en perspective. Le processus traditionnel consistant à recueillir l’anamnèse et les résultats, à prendre des mesures diagnostiques et enfin à poser un diagnostic est plus difficile dans ces consultations. Le médecin a du mal à identifier un fil conducteur dans la “jungle” des plaintes et il a le sentiment que ses connaissances et ses mesures ne répondent pas à la demande (inconsciente) de la patiente. Conscient des complications possibles et potentiellement graves de cette patiente véritablement gravement malade, il s’efforce de l’examiner avec soin et s’inquiète de ne rien manquer de pertinent.
Dans un premier temps, la patiente voit son anxiété diminuer grâce à l’attention du médecin. Mais la fin de la consultation, en tant que séparation perçue d’un interlocuteur supposé plus compétent, fait à nouveau monter le niveau d’anxiété. Les sensations corporelles – en tant qu’équivalent de la peur – augmentent et l’hypothèse de base inconsciente, issue des expériences de la petite enfance, selon laquelle leurs besoins ne sont pas perçus avec suffisamment de sensibilité par l’autre personne, est à nouveau confirmée. Les mesures diagnostiques visant à exclure les causes graves et donc à supprimer l’angoisse manquent leur but et servent tout au plus à rassurer le médecin. La patiente quitte la consultation et une prochaine consultation, de la roue tournante des répétitions permanentes, est déjà en cours de planification inconsciente.
Du point de vue de la théorie de l’attachement, il existe ici un système d’attachement suractivé avec un style d’attachement insécure-ambivalent. Les dangers intérieurs et extérieurs, sous forme de sensations corporelles inconnues ou de situations interpersonnelles conflictuelles, sont perçus plus tôt et plus fortement par les antennes hypersensibles, génèrent des peurs envahissantes et entraînent un besoin excessif de proximité émotionnelle constante et de soutien par un interlocuteur compétent. Les possibilités de se calmer par soi-même sont rares.
Conclusion
Les expériences vécues dans la petite enfance avec les figures d’attachement primaires façonnent fondamentalement notre style d’attachement – tout au long de notre vie. Chez les personnes ayant un style d’attachement insécure, une situation d’urgence peut réactiver des expériences d’attachement antérieures qui les font apparaître soit anxieuses et accrocheuses, soit distantes et non impliquées. La relation médecin-patient peut ainsi prendre un caractère spécifique et nous mettre à l’épreuve, nous les praticiens. Les mesures établies pour promouvoir une bonne relation médecin-patient sont donc d’autant plus pertinentes, et la connaissance des styles d’attachement peut en outre contribuer à améliorer la qualité de la relation A-P (tableaux 2 et 3). Il est prouvé que celle-ci constitue la base d’un meilleur résultat thérapeutique, d’une meilleure adhésion et d’une plus grande satisfaction des patients et des soignants.
Messages Take-Home
- N’oubliez pas qu’en cas de peur, de faiblesse ou de maladie, des expériences d’attachement antérieures peuvent être activées.
- Envisagez un comportement d’attachement insécurisé en cas de relations médecin-patient difficiles.
- Ne vous laissez pas déstabiliser.
- “Pensez au patient comme étant troublé plutôt que troublant” [1].
Littérature :
- Maunder R, Hunter J : Love, Fear, and Health : How Our Attachments to Others Shape Health and Health Care. University of Toronto Press, Scholarly Publishing Division ; 2015.
- Balint M : Le médecin, son patient et la maladie. 11e édition, Klett-Cotta ; 2010.
- Bowlby J : L’attachement comme base de sécurité : Fondements et application de la théorie de l’attachement. 3ème édition. Ernst Reinhardt Verlag ; 2014.
- Grossmann K, Grossmann KE : Attachement et développement humain : John Bowlby, Mary Ainsworth et les fondements de la théorie de l’attachement. 5e édition, Klett-Kotta ; 2015.
- Bodenmann G : “Idéalement, la fréquentation de la crèche ne devrait commencer qu’à l’âge de 2 ou 3 ans”. Tagesanzeiger, 23.10.2017.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2018 ; 16(2) : 31-34
