Des études récentes ont montré que chez les patients obèses atteints de diabète de type 2 à un stade précoce, un traitement nutritionnel intensif avec une perte de poids durable permet d’obtenir une rémission du diabète et qu’une partie des patients parviennent à la maintenir pendant plusieurs années. Les données à long terme confirment en outre que la rémission a un effet bénéfique sur les complications associées au diabète, telles que l’incidence des maladies cardiovasculaires et l’insuffisance rénale.
L’essai clinique de rémission du diabète (Diabetes Remission Clinical Trial – DiRECT) est une étude phare qui a montré que la rémission du diabète de type 2 (DT2) par des changements alimentaires et comportementaux est un objectif réalisable. Les données de la phase d’extension du DiRECT, publiées en 2024, montrent qu’il est possible de maintenir la rémission pendant une période allant jusqu’à cinq ans [1,2]. L’étude DiRECT originale a porté sur un total de 306 patients âgés de 20 à 65 ans chez qui un DT2 avait été diagnostiqué en soins primaires au cours des six dernières années et qui n’avaient pas besoin d’insuline [1]. L’indice de masse corporelle (IMC) de base était de 27-45 kg/m2. L’intervention consistait en l’arrêt des médicaments hypoglycémiants et en un traitement nutritionnel intensif : il s’agissait d’éviter les aliments solides pendant 3 à 5 mois et de limiter l’apport calorique à 825-853 kcal par jour au moyen de produits de substitution spécifiques, suivi d’une reprise progressive des repas normaux pendant 2 à 8 semaines, parallèlement à des conseils sur le mode de vie. Les sujets du groupe de contrôle, quant à eux, n’ont reçu que des conseils sur la perte de poids. Après une période d’un an, 46% des sujets du groupe d’intervention ont atteint une rémission du T2D et après 2 ans, ce pourcentage était de 36%. La perte de poids moyenne sur 2 ans était de 7,6 kg. La rémission du T2D a été définie comme suit : Valeur HbA1c <6,5% (<48 mmol/mol) au moins deux mois après l’arrêt de tous les antidiabétiques. En résumé, les résultats de l’étude DiRECT après deux ans ont été remarquables. Une phase d’extension a été lancée pour savoir ce qu’il en est à plus long terme.
Les données à 5 ans de l’étude DiRECT sont porteuses d’espoir
Une partie des sujets ont été suivis pendant trois années supplémentaires dans le cadre de la phase d’extension du DiRECT. Pendant cette période, les uns ont reçu des conseils de style de vie à bas seuil (groupe d’extension), les autres n’ont été soumis à aucune mesure (groupe de contrôle) [2]. Après 5 ans, la perte de poids moyenne dans le groupe d’extension (n=85) était de 6,1 kg, dont 13% (n=11) étaient en rémission. Comparé au groupe contrôle, le groupe d’extension avait plus de mesures d’HbA1c <48 mmol/mol (<6,5% ; 36% vs 17%, p=0,0004), sans utilisation de médicaments hypoglycémiants (62% vs 30%, p<0,0001) et le pourcentage de sujets en rémission était également significativement plus élevé dans le groupe d’extension (34% vs 12%, p<0,0001). Une plus grande proportion des sujets affectés au bras intervention dans l’étude originale DiRECT ont présenté une perte de poids de >5% depuis la ligne de base (61% vs 29%, p<0,0001) et un taux d’HbA1c <48 mmol/mol (29% vs 15%, p=0,0002) ou étaient en rémission (27% vs 4%, p<0,0001) par rapport aux sujets du groupe contrôle. Le tableau 1 présente la proportion de patients ayant obtenu une réduction de poids d’au moins 10 kg depuis la ligne de base sur l’ensemble de la période de suivi (années 1 à 5) [2]. Parmi ceux qui étaient en rémission à l’année 2 après la ligne de base, 26% sont restés en rémission après 5 ans. Les événements indésirables graves étaient moins de deux fois moins fréquents dans le groupe d’intervention initial (4,8 événements pour 100 patients-années) que dans le groupe témoin (10,2 pour 100 patients-années, p=0,0080).
Look ADEAD : la rémission réduit les complications liées au diabète
L’étude multicentrique randomisée et contrôlée Look AHEAD a évalué l’impact d’une intervention intensive sur le mode de vie (groupe intensif) sur l’incidence des maladies cardiovasculaires (MCV) et de l’insuffisance rénale chronique (IRC) chez des patients DT2 âgés de 45 à 76 ans souffrant de surpoids ou d’obésité** sur une période de 12 ans, par rapport au suivi et à l’éducation standard en matière de diabète (groupe standard) [3]. Les critères de risque élevé ou très élevé d’IRC sont basés sur la définition selon Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). Une proportion de 12,7% de l’échantillon analysé (n=4488) répondait aux critères de rémission T2D lors d’au moins une des visites de suivi. La rémission a été définie comme suit : aucun médicament antidiabétique et HbA1c <48 mmol/mol (6,5%). La prévalence de la rémission du DT2 était de 7,2% dans le groupe intensif 4 ans après la ligne de base, soit 3,5 fois plus que dans le groupe standard (2,1%) et environ deux fois plus à 12 ans (3,7% contre 1,95%). Des évaluations supplémentaires ont montré que les participants présentant des signes de rémission au cours du suivi avaient un taux d’IRC inférieur de 33% (HR 0,67 ; IC à 95% : 0,52-0,87) et un taux inférieur de 40% pour le critère composite d’IRC (HR 0,60 ; IC à 95% : 0,47-0,79). Cela ressort d’analyses multivariées ajustées pour l’HbA1c, la pression artérielle, les lipides, les antécédents de MCV, la durée du diabète et le bras d’intervention, par rapport aux participants sans rémission. Les critères de risque élevé ou très élevé d’IRC sont basés sur la définition du KDIGO ; l’incidence des MCV fait référence à la survenue d’infarctus du myocarde aigus non mortels, d’accidents vasculaires cérébraux, d’hospitalisations pour angine de poitrine ou de décès liés aux MCV. L’ampleur de la réduction du risque était la plus importante chez les participants présentant des signes de rémission à long terme. Selon les auteurs, le fait que les participants à l’étude présentant une rémission T2D aient une incidence nettement plus faible d’IRC ou de MCV s’explique par des améliorations en termes de poids, de forme physique, d’HbA1c et de cholestérol LDL.
** IMC ≥27 kg/m2 pour les DT2 insulinodépendants et IMC ≥25 kg/m2 pour les autres sujets
Congrès : mise à jour des internistes
Littérature :
- Lean ME, et al : Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT) : an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018 ; 391(10120) : 541-551.
- Lean ME, et al : 5-year follow-up of the randomised Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) of continued support for weight loss maintenance in the UK : an extension study. Lancet Diabetes Endocrinol 2024 ; 12(4) : 233-246.
- Gregg EW, et al. : Groupe de recherche Look AHEAD. Impact de la rémission du diabète de type 2 sur les résultats de santé à long terme : résultats de l’étude Look AHEAD. Diabetologia 2024 ; 67(3) : 459-469.
- KDIGO 2024 guide de pratique clinique pour l’évaluation et le vieillissement de la maladie rénale chronique. Kidney Int 2024 ; 105(4S) : S117-S314. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018.
- “Diabétologie/Médecine nutritionnelle”, Prof. Andreas Hamann, DGIM Internisten-Update, Livestream, 22-23.11.2024.
HAUSARZT PRAXIS 2025 ; 20(1) : 18-20 (publié le 22.1.25, ahead of print)
