Dans une statistique jamais publiée, nous avons pu montrer il y a quelques années la fréquence des douleurs et des problèmes de genou dans les consultations de médecine générale (tableau 1). En accord avec de nombreuses autres enquêtes, la fréquence pertinente des douleurs du genou, aiguës et liées à la surcharge, a également été confirmée en médecine sportive ainsi qu’en médecine générale. Cet article donne un aperçu par localisation et examine plus en détail deux diagnostics spécifiques.
Si nous examinons de plus près les cas de genoux, nous obtenons une image telle que celle présentée dans le tableau 2.
Bien que les outils d’imagerie diagnostique (radiographie, échographie, scanner, IRM, SPECT) soient aujourd’hui largement utilisés, l’anamnèse et l’examen clinique restent les premières étapes incontournables dans la pratique de la médecine générale, et la description de la localisation des symptômes par le patient lui-même peut déjà fournir des indications diagnostiques importantes (tableau 3).
Examen du genou
Un genou doit être évalué selon un protocole d’examen du genou programmé. Il serait trop long de décrire cet examen du genou dans ses moindres détails.
En principe, après l’inspection dans la marche et en position debout (puis en position couchée) et après la palpation, la mobilité, la stabilité médiale et latérale ainsi que la stabilité “centrale” doivent être vérifiées par des tests spécifiques.
Nous tenons à souligner ici la palpation, somme toute “banale” ; en exerçant une pression appropriée sur la base de la rotule, la pointe de la rotule, la tubérosité tibiale, l’épicondyle fémoral latéral, les deux fentes articulaires et l’insertion du pesanserinus, pour ne citer que les points les plus importants, on obtient des informations extrêmement importantes. Comme toujours, la comparaison des pages est plus que recommandée. Les tests méniscaux doivent également être effectués et la fonction rotulienne doit être vérifiée, toujours en supposant que cela soit possible du point de vue du patient (douleur → tension). Il est également important de bien tester la compétence active des fonctions d’extension et de flexion, ainsi que le testing musculaire.
Deux diagnostics
Selon la devise “on ne peut pas poser un diagnostic que l’on ne connaît pas”, nous aimerions choisir parmi cette diversité de diagnostics deux diagnostics pour ainsi dire exclusifs au sport, mais pas toujours connus, et les expliquer un peu plus en détail.
Jumper’s Knee : Le genou sauteur est également appelé syndrome de la pointe de la rotule et fait clairement partie des affections ventrales du genou. Il s’agit d’une surcharge chronique douloureuse de l’insertion du tendon rotulien sur le pôle inférieur de la rotule et, comme son nom l’indique, elle est souvent diagnostiquée dans les sports de saut. Il convient de noter qu’il existe un tableau clinique similaire chez les jeunes athlètes en pleine croissance, un trouble de la croissance appelé Sinding-Larsen-Johanson.
La personne concernée est généralement capable de décrire son problème de manière assez précise : Il ressent une douleur très localisée au niveau de la pointe de la rotule, qui est dans un premier temps (degré I) n’apparaissent qu’après l’effort, puis peuvent également être présents au repos (grade II). Le degré IV, rarement rencontré, correspond à une rupture de tendon.
Lors de l’examen clinique, cette douleur peut être très facilement reproduite. Les radiographies servent principalement à établir un diagnostic différentiel. L’échographie permet de visualiser les œdèmes, l’épaississement du tendon et les modifications dégénératives dans le sens d’une dissolution de la structure parallèle du collagène, surtout dans la partie dorsale du tendon. En duplex, on observe parfois des signes de néovascularisation.
Le traitement, essentiellement conservateur, est long à partir du stade II. Jusqu’à présent, aucun traitement ne s’est révélé clairement meilleur que les autres : Modulation de l’effort (ne signifie pas inaptitude au sport !), mesures physiothérapeutiques comme les ultrasons, techniques de fascias, thérapie par ondes de choc radiales ou focalisées, traitements sclérosants (par exemple avec du polidocanol), injections locales de sang autologue (PRP=Platelet Rich Plasma), d’acide hyaluronique ou, plus classiquement, de cortisone, font partie des traitements les plus utilisés. La chirurgie reste réservée à de rares cas, pour ainsi dire en dernier recours.
La médecine du sport est une prévention : le maintien d’une bonne mobilité grâce à des exercices d’étirement doit être “inculqué”, surtout aux jeunes.
Runner’s Knee : Le syndrome de Scheuer, ou plus précisément le syndrome de friction de la bandelette ilio-tibiale (ITBFS), est une douleur clairement latérale du genou exprimant un phénomène de surmenage, fréquent chez les coureurs, mais aussi chez les cyclistes et autres sportifs.
Cette pathologie est due au fait que la partie la plus fine du tendon du muscle tenseur du fascia latae se trouve en avant ou en arrière de l’épicondyle fémoral latéral, selon la position du genou et de la hanche, c’est-à-dire qu’elle se frotte constamment contre cette saillie osseuse. Il peut en résulter une irritation des structures locales impliquées (périoste, bourse, tendon). Cette situation défavorable peut se produire d’autant plus si ledit muscle est “raccourci” et provoque donc une tension anormale sur son long tendon spécifique.
Le diagnostic est essentiellement clinique. Dans ce cas également, l’athlète peut bien définir le point de douleur, la pression éveille la gêne – d’autant plus si des flexions et extensions du genou sont demandées dans cette situation. Le test dit supérieur, une manœuvre de musculation, indique la même chose. La radiographie permet d’exclure d’autres pathologies (fractures de stress), l’échographie peut éventuellement montrer la bourse séreuse irritée ou le tendon endommagé.
Le traitement est avant tout conservateur. Des mesures locales (ultrasons, thérapie par ondes de choc), éventuellement des infiltrations (PRP, stéroïdes), mais surtout des exercices d’étirement du muscle tensor fascia latae et du muscle vastus lateralis ainsi que des exercices de renforcement des rotateurs de la hanche semblent être les étapes les plus importantes. En cas de différences de longueur des jambes, il vaut la peine de les compenser. Dans de très rares cas, une plastie chirurgicale en Z (allongement du tendon) est proposée.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(11) : 11
