En 2013, l’Office fédéral de la santé publique a refusé d’introduire des tests VIH à usage personnel. La procédure a maintenant été autorisée pour la Suisse. Quels sont les avantages et les risques de ce que l’on appelle le test à domicile ? Que disent les études précédentes ? Un état des lieux incluant une interview du Dr Dominique Braun, médecin-chef à la clinique des maladies infectieuses et de l’hygiène hospitalière de l’USZ.
En 2012, les États-Unis ont été le premier pays à introduire le test VIH à usage individuel, suivis par d’autres pays comme la France et l’Italie. Depuis le 19 juin 2018, les autotests VIH peuvent être vendus en Suisse. Jusqu’à présent, le dépistage du VIH n’était possible que chez le médecin, dans des centres de dépistage désignés ou à l’hôpital. Désormais, tout le monde peut se faire dépister en 15 à 30 minutes à l’aide d’un kit d’autotest et d’une goutte de sang prélevée au bout du doigt. L’autorité de contrôle des produits thérapeutiques Swissmedic suit ainsi la recommandation de la Commission fédérale pour la santé sexuelle (CFSS) et de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). La figure 1 donne un aperçu de la diffusion mondiale actuelle des autotests de dépistage du VIH (HIVST).
Anonyme et à bas seuil
En 2013 encore, la procédure d’autotest avait été rejetée au motif que les tests étaient qualitativement insuffisants en termes de sensibilité et de spécificité. Le nouveau rapport de l’EKSG affirme que l’utilisation des autotests VIH est désormais réglementée par les autorités européennes et que les résultats positifs des études indiquent un “profil bénéfice/risque favorable” [1]. L’espoir est que les personnes qui n’ont pas encore osé franchir le pas du centre de dépistage profitent de cet accès à bas seuil pour se faire dépister anonymement.
L’autorisation du test à domicile a été une surprise pour les distributeurs comme pour les fabricants. Après avoir connu des difficultés de livraison au début, l’approvisionnement s’est maintenant stabilisé. Pour informer le public, l’Aide Suisse contre le Sida a élaboré différentes offres en collaboration avec Santé sexuelle Suisse et pharmasuisse, explique Andreas Lehner, directeur de l’Aide Suisse contre le Sida. “Sur www.aids.ch/selftest, le groupe cible trouve les informations les plus importantes sur l’autotest. Nous avons développé un algorithme qui aide le personnel des pharmacies à conseiller les clients. Nous avons également ajouté un chapitre à notre outil d’apprentissage en ligne. Andreas Lehner se réjouit de cette autorisation : “L’Aide Suisse contre le Sida soutient tous les efforts visant à dépister et à traiter les infections par le VIH à un stade précoce”.
Le kit est disponible dans les points de vente officiels tels que les pharmacies et les parapharmacies, ainsi que sur Internet. L’Office fédéral de la santé publique et Swissmedic déconseillent toutefois l’achat en ligne, où il existe un risque accru d’acquérir des contrefaçons. Il n’existe pas de recommandations officielles pour les produits de certains fabricants. Toutefois, seuls les tests qui répondent aux exigences légales peuvent être vendus. Par exemple, le test doit être désigné pour l’auto-utilisation. En outre, le produit doit disposer du marquage CE, par lequel le fabricant atteste de sa sécurité et de ses performances médico-techniques conformément à la directive européenne. Le prix d’achat varie entre 40 et 70 francs, selon le produit. En Suisse, ces coûts ne sont pas couverts par l’assurance obligatoire des soins.
L’objectif 90-90-90 et les premières expériences avec le HIVST
D’ici 2020, la stratégie mondiale de l’ONUSIDA prévoit d’atteindre l’objectif 90-90-90 : 90% des personnes infectées connaissent leur statut sérologique ; 90% reçoivent un traitement antirétroviral (TAR) ; 90% des personnes sous TAR bénéficient d’une suppression virale [2]. Les tests d’auto-application apportent ici une contribution importante, car ce sont souvent les personnes issues de groupes à risque qui rechignent à se rendre chez le médecin ou à l’hôpital : par peur de la stigmatisation, de la criminalisation ou d’un service peu aimable [3]. L’accès anonyme et à bas seuil aux possibilités de test devrait permettre d’atteindre ces personnes [4]. Dans notre pays, le nombre de nouveaux cas de VIH enregistrés a certes nettement diminué depuis le début des mesures en 1985 (illustration 2). L’Office fédéral de la statistique estime toutefois qu’environ un cinquième des personnes touchées en Suisse ne savent pas qu’elles sont infectées [5]. Dans le monde, ce chiffre est de 40 à 45% [6]. Le plan visant à atteindre les personnes qui ne se font pas ou rarement tester semble fonctionner : Dans une étude australienne randomisée, quatre fois plus de personnes de ce groupe cible ont utilisé l’autotest par rapport au groupe de contrôle utilisant les méthodes traditionnelles. Les autotests VIH ont également doublé la fréquence des tests chez les hommes homo ou bisexuels présentant un risque accru d’infection [7]. Des expériences positives ont également été menées en France, où la vente de VIHST est autorisée depuis 2015. Mais il est encore trop tôt pour tirer des conclusions, même chez notre voisin – et encore plus en Suisse : “Certains tests ne sont même pas encore disponibles sur le marché. Nous serons certainement en mesure de vous renseigner vers la fin de l’année”, explique Andreas Lehner. Nous attendons avec impatience le premier bilan intermédiaire.
Littérature :
- Office fédéral de la santé publique : Recommandations de la Commission fédérale pour la santé sexuelle (CFSS) concernant la remise au public de tests VIH à usage individuel (“autotests VIH”). Bulletin OFSP 25 du 18 juin 2018.
- UNAIDS : 90-90-90. Une cible thérapeutique ambitieuse pour aider à mettre fin à l’épidémie de SIDA. 2017. www.unaids.org/en/resources/documents/2017/90-90-90.
- OMS : lignes directrices consolidées sur la prévention, le diagnostic, le traitement et les soins du VIH pour les populations clés. 2014. www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en.
- WHO, Unitaid : Market and technology landscape. Tests de diagnostic rapide du VIH pour l’autotest, 3e édition. 2017. www.who.int/hiv/pub/vct/unitaid-landscape-hivst-2017.pdf?ua=1.
- Kohler P, et al. : The HIV care cascade in Switzerland : reaching the UNAIDS/WHO targets for patients diagnosed with HIV. AIDS 2015 ; 29 : 2509-2515.
- ONUSIDA : Rapport sur l’écart de prévention. 2016. www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2016-prevention-gap-report_en.pdf.
- Jamil MS, et al : Effect of availability of HIV self-testing on HIV testing frequency in gay and bisexual men at high risk of infection (FORTH) : a waiting-list randomised controlled trial. Lancet HIV 2017 ; 4 : e241-e250.
Interview
Un grand potentiel – et quelques dangers
Selon votre expérience, quelles offres de test sont utilisées et à quelle fréquence ?
Dr. Dominique Braun :
La norme reste le test de laboratoire, un 4. test de génération, réalisé à l’aide d’une prise de sang veineux. Ce test combiné peut détecter à la fois l’antigène p24 et les anticorps. Les anticorps ne sont mesurables dans certains cas que douze semaines après la situation à risque, alors que l’antigène p24 est mesurable dès les trois premières semaines. Cela réduit la fenêtre de diagnostic. Toutefois, la prise de sang veineux et les tests de laboratoire doivent être effectués par des professionnels. Ensuite, il y a le test rapide, également 4. le test de génération, effectué sur des sites de test. L’avantage est que le prélèvement sanguin se fait par voie capillaire et que le résultat peut être discuté avec le patient au bout de vingt minutes. Certains tests rapides peuvent détecter l’antigène p24, mais ils sont légèrement moins sensibles que les tests de laboratoire. Le test dit “à domicile”, quant à lui, est basé – en tant que test de troisième génération – uniquement sur la détection d’anticorps. Le test à domicile n’exclut donc avec certitude une infection par le VIH que 12 semaines après une situation à risque. Le choix du test pour les personnes qui souhaitent se faire tester dépend du contexte. La plupart font le test en laboratoire, par exemple à l’Hôpital universitaire de Zurich. Des centres de dépistage comme Checkpoint Zurich, qui ont souvent une autre clientèle, proposent également des tests rapides dont les résultats sont ensuite discutés immédiatement.
Qui se fait tester ?
A l’Hôpital universitaire de Zurich, où des tests de laboratoire anonymes sont effectués deux fois par semaine, 90% des patients sont hétérosexuels. La plupart des gens veulent connaître leur statut sérologique parce qu’ils sont sur le point de commencer une nouvelle relation. Seuls 10% environ disent qu’il y a eu une situation de risque spécifique. En revanche, le Checkpoint Zurich est surtout fréquenté par des hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes. Les tests sont ici souvent effectués dans le cadre d’une situation à risque passée, d’une prophylaxie pré/post-exposition ou d’un dépistage d’autres IST (chlamydia, gonorrhée, syphilis, etc.).
Qu’est-ce qui pourrait empêcher les gens de passer un test ?
Très banalement, le “manque” de temps : ne pas avoir le temps, ne pas prendre le temps. Vous ne voulez pas être obligé d’aller quelque part où vous devrez attendre une heure. De plus, beaucoup ont peur d’un éventuel résultat positif. Les coûts peuvent également jouer un rôle chez les personnes plus jeunes ; un test de laboratoire à l’USZ coûte 50 francs.
Quels espoirs placez-vous dans l’introduction du test à domicile ?
Personnellement, je soutiens le principe de cette nouvelle possibilité. Mon espoir est que des personnes qui hésitaient à se faire tester le fassent désormais. Les tests à domicile sont certainement un moyen de vérifier son statut sérologique à bas seuil et avec peu de pression. Les personnes qui vivent en couple peuvent vouloir le faire discrètement et rapidement et ne pas croiser leur voisin dans la salle d’attente. Le test à domicile offre en outre une chance à ceux qui craignaient jusqu’à présent de faire le test dans un lieu public, où il y a une certaine exposition. J’espère également que cela permettra de trouver les personnes qui n’étaient pas au courant de leur infection jusqu’à présent. En Suisse, on estime qu’il y en a 2000. Le “linkage to care” est déjà très élevé dans notre pays. A cet égard, l’introduction du test à domicile n’aura donc pas un impact aussi important.
En 2013, l’OFSP a refusé d’introduire la procédure d’autotest en invoquant le manque de sensibilité et de spécificité. Les problèmes sont-ils maintenant résolus ?
Les tests ont été perfectionnés sur le plan technique et sont désormais très fiables. Seuls les anticorps dans le sang, qui ne sont détectables qu’après une période d’incubation de douze semaines, sont encore mesurés. Si le test est effectué et interprété correctement, il donne un résultat fiable.
Quels sont les risques et les problèmes ?
Si le test est effectué par un médecin, le patient reçoit également des conseils. Il apprend par exemple quelle est la taille de la fenêtre de diagnostic et ce que le test examine. C’est également ce que dit la notice d’un test à domicile, mais le patient est seul face à celle-ci. Je vois ici un danger potentiel. Il faut faire le test correctement et le lire ensuite correctement, le tout dans une situation stressante. La question est également de savoir comment une personne qui fait le test chez elle gère un résultat positif et à qui elle peut s’adresser. Il est important que la personne puisse parler rapidement à un professionnel qui la conseillera de manière compétente, par exemple via une hotline 24h/24. L’idéal serait que les acheteurs d’un test à domicile soient informés de ce qu’ils doivent faire dans le pire des cas avant de l’utiliser. Des conseils seraient également utiles en ce qui concerne la recherche d’autres IST. En ce qui concerne l’infectiosité et la transmission, le risque est particulièrement élevé dans la phase précoce (6 à 12 mois après l’infection). Il est donc intéressant de tester le plus tôt possible. C’est pourquoi, entre autres, a réduit la fenêtre de diagnostic de douze à six semaines dans les tests de laboratoire et les tests rapides. L’avenir nous dira dans quelle mesure le fait que le test à domicile ne réagisse qu’après douze semaines est problématique.
Pouvez-vous déjà faire part de vos premières expériences ?
Je n’ai pas encore reçu de demandes de patients, mais le test ne sera disponible qu’à partir de septembre. L’impact qu’il aura est encore totalement incertain. Est-ce qu’il conduira à ce que davantage de personnes se testent ? Ou y aura-t-il plutôt un transfert du test en laboratoire vers le test à domicile, car le test à domicile implique moins d’efforts ? Ce serait moins bien. Si l’on se réfère aux expériences d’autres pays, il existe des études randomisées qui montrent qu’un nombre significativement plus élevé de personnes se sont fait dépister grâce au test à domicile. Mais chaque pays est différent en termes de mentalité, d’infrastructure, de culture et de système de santé. Et si cela fonctionne bien dans le pays voisin, cela ne signifie pas pour autant que la population suisse en profite également. Dans notre pays, les offres d’essai sont faciles à utiliser. Dans un pays comme les États-Unis, où les distances jusqu’à la ville la plus proche peuvent être importantes, il est sans aucun doute pratique de pouvoir acheter un test à domicile au supermarché.
Dr. med. Dominique Laurent Braun
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(6) : 24-27
