Les patients atteints de maladies rhumatismales souffrent souvent de douleurs intenses. Outre le traitement de la maladie de base, la gestion de ces douleurs est essentielle pour éviter qu’elles ne deviennent chroniques ou même invalidantes.
Les maladies rhumatismales sont généralement associées à une inflammation et à des douleurs de l’appareil locomoteur. Tant pour les maladies rhumatismales systémiques que pour la douleur, on distingue entre aiguë et chronique. Alors que la douleur aiguë joue un rôle dans le maintien de la santé et la prévention des lésions corporelles et qu’elle est généralement de nature nociceptive, la douleur chronique perd son sens et peut devenir une maladie douloureuse chronique au sens propre du terme. Nous parlons de douleur chronique lorsque celle-ci dure de trois à six mois. Il s’agit généralement d’un tableau mixte de douleur nociceptive et neuropathique. De même, nous faisons la distinction entre les maladies rhumatismales aiguës et chroniques, qui doivent être classées et traitées différemment. Dans les maladies rhumatismales, les modifications inflammatoires et les déformations des articulations et de la colonne vertébrale jouent un rôle essentiel dans l’apparition des douleurs (tableau 1).
Maladies inflammatoires rhumatismales systémiques
Les exemples classiques de maladies systémiques rhumatismales sont la polyarthrite rhumatoïde (PR), autrefois appelée polyarthrite chronique primaire (PCP), ainsi que la spondylarthrite ankylosante/la spondylarthropathie séro-négative et les collagénoses, qui peuvent entraîner des syndromes douloureux chroniques correspondants au niveau de l’appareil locomoteur en raison de leur longue évolution chronique. Pour ces maladies, il est important de traiter de manière adéquate la maladie sous-jacente. Pour ce faire, nous disposons depuis au moins dix ans des nouveaux médicaments biologiques, ainsi que des médicaments de base (DMARD) qui ont fait leurs preuves depuis longtemps, des antirhumatismaux, des analgésiques et des corticostéroïdes utilisés à bon escient.
Syndromes douloureux en rhumatologie
Dans la pratique rhumatologique, outre les maladies rhumatismales systémiques, les douleurs dorsales chroniques (appelées “low back pain”) ainsi que les douleurs rhumatismales des parties molles comme le syndrome de fibromyalgie (syndrome douloureux généralisé) jouent un rôle essentiel. Ces syndromes douloureux se développent généralement à partir d’une symptomatologie douloureuse aiguë initiale et commencent ensuite, au lieu de s’atténuer dans un délai raisonnable, à s’étendre en quelques mois pour devenir un syndrome douloureux généralisé/une maladie douloureuse chronique (trouble somatoforme douloureux CIM 10). Le diagnostic de ces maladies se fait après exclusion d’une maladie somatique, des critères diagnostiques ou des résultats clairs sont difficiles à repérer. Il est important de tenir compte des red flags et des yellow flags (tableau 2).
Maux de dos chroniques (low back pain)
Les maux de dos chroniques sont très répandus et en augmentation constante. Leur importance en termes d’impact économique, de coûts de santé et de traitement, de paiement des retraites et d’invalidité est considérable dans les pays industrialisés et ne cesse de croître. La caractéristique typique des douleurs dorsales chroniques est l’absence de modifications pathologiques correspondantes qui pourraient réellement expliquer la persistance de la douleur. Ce qui est encore plus déroutant, c’est que les résultats ne sont pas en corrélation directe avec les plaintes déclarées. D’autres facteurs tels que les facteurs psychosociaux/sociodémographiques, les facteurs liés au travail et l’origine migratoire jouent ici un rôle essentiel. Un mal de dos chronique (low back pain) au sens propre du terme ne doit toutefois être diagnostiqué qu’après avoir exclu une cause organique (Red flags !). Il s’agit de : Chondroses/ostéochondroses, protrusions discales/hernies discales, spondylarthroses, sténoses du canal rachidien, kystes synoviaux, tendinoses d’insertion/périostites/bursite, ostéoporose/fractures ostéoporotiques par compression, infection, tumeur/métastases, fractures.
Syndrome de douleur rhumatismale généralisée des tissus mous/fibromyalgie
Ce tableau clinique résulte généralement d’une symptomatologie douloureuse aiguë initiale, mais peut également se présenter de manière primaire comme un syndrome douloureux généralisé. Des causes multifactorielles jouent un rôle dans son apparition. Les symptômes typiques sont des douleurs au niveau des insertions musculaires/tendineuses sur tout le corps, appelées points d’appel, qui persistent pendant au moins trois à six mois. Pour le diagnostic d’un syndrome de fibromyalgie, on exige des tenderpoints sur au moins 11 des 18 points, appelés points de pression de la fibromyalgie, qui ne doivent pas être confondus avec les zones d’irritation ou les points de déclenchement myofasciaux connus en médecine manuelle. Il existe généralement des stigmates végétatifs supplémentaires tels que des troubles cardiovasculaires fonctionnels, des difficultés respiratoires, des maux de tête, des troubles du sommeil, un côlon irritable et des troubles dépressifs.
La cause du syndrome de fibromyalgie reste largement inexpliquée. Le diagnostic est posé sur la base de l’ensemble des symptômes et des résultats cliniques après avoir exclu toute cause organique. Il s’agit d’une hypersensibilité des parties molles d’étiologie indéterminée avec perturbation du traitement de la douleur. On trouve des liens avec des processus neuroplastiques, des modifications neuro-immunologiques dans le système nerveux central, des troubles de la production d’endorphines, de la concentration de sérotonine-tryptophane, etc.
Sur le plan thérapeutique, la fibromyalgie est toujours un casse-tête et doit être abordée de manière multidisciplinaire, en tenant compte également des facteurs psychologiques supplémentaires. Les médicaments modernes tels que les ISRS, les ISRSN et les substances NOR/MOR (tableau 3) sont des options thérapeutiques importantes pour l’avenir et sont généralement plus efficaces que les AINS et les analgésiques pour ces maladies douloureuses chroniques. Ici aussi, il est important d’éviter le déconditionnement qui menace, de pratiquer une physiothérapie et un exercice physique adéquats et d’améliorer la qualité du sommeil.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- Tant pour les maladies rhumatismales que pour la douleur, nous faisons la distinction entre aiguë et chronique.
- La douleur chronique se développe généralement à partir d’une douleur aiguë. Cela peut souvent se produire très rapidement et doit être pris en compte dès la lutte contre la douleur aiguë.
- La chronicité signifie l’extension de la symptomatologie à tous les niveaux : Caractère de la douleur, lieux de la douleur, soma, psychisme, système végétatif, vie sociale, professionnelle, familiale.
Bibliographie chez l’éditeur
Dr Gerda Hajnos-Baumgartner
