Le patient au centre de la gestion du traitement

La schizophrénie est l’une des maladies mentales les plus graves et se rencontre également relativement fréquemment. L’objectif thérapeutique primordial dans le traitement de la schizophrénie devrait être le maintien ou la restauration de la fonctionnalité et de la qualité de vie quotidiennes. La condition préalable à cela est un contrôle adéquat des symptômes et une bonne prévention des rechutes.

La schizophrénie est l’une des maladies mentales les plus graves et est relativement courante, avec une prévalence d’environ 1% de la population mondiale [1]. On estime qu’environ 80’000 personnes souffrent de schizophrénie en Suisse [2]. Outre les plaintes liées aux symptômes, elle entraîne une dégradation importante des fonctions professionnelles et psychosociales et donc de la qualité de vie. Selon l’OMS, c’est l’une des 10 principales causes des «années de vie affectées par un handicap» [1]. Chez un peu moins d’un quart des patients, après un traitement réussi, il ne reste qu’un seul épisode psychotique dans leur vie et leur santé mentale peut être entièrement rétablie. Or, ce n’est pas le cas pour plus de 75% des personnes concernées [1]. Après des phases de rémission (presque) complète, vous pouvez connaître des rechutes répétées – avec parfois des symptômes résiduels considérables accompagnés de déficiences cognitives et sociales (fig. 1). Elles rendent l’emploi possible de manière limitée ou totalement impossible pour environ 70 % des patients [1]. Dans le même temps, les psychoses schizophréniques entraînent des coûts considérables pour l’économie nationale. En Allemagne, on estime qu’environ 2 à 4% des coûts totaux des services de santé sont consacrés aux patients schizophrènes. En Suisse, les chiffres sont certainement similaires.

La mise au point d’antipsychotiques présentant un profil efficacité/effets secondaires favorable était la première condition préalable à une gestion efficace du traitement. Elle doit être adaptée à la phase respective de la maladie ainsi qu’aux besoins et souhaits respectifs des personnes concernées [3]. L’objectif primordial de la thérapie est désormais de maintenir la fonctionnalité et la qualité de vie au quotidien. Dès 2011, une revue résumait que les nouveaux antipsychotiques devraient de préférence avoir un profil pharmacodynamique «équilibré» qui répond au besoin d’efficacité sans compromettre le bien-être psychiatrique ou physique. En outre, ils doivent présenter un profil pharmacocinétique sûr, rapide et favorable, avoir une fenêtre thérapeutique définissable et être disponibles sous différentes formulations [4]. Par rapport aux agents précédemment disponibles, ils devraient idéalement présenter une efficacité au moins similaire pour les symptômes positifs, l’agitation et l’agressivité, et une meilleure efficacité pour les symptômes négatifs ou cognitifs, la prévention des rechutes, les maladies résistantes au traitement et les problèmes connexes tels que la dépression, l’anxiété et la toxicomanie (tab. 1). Une meilleure tolérance et une acceptation subjective par les patients sont également importantes pour favoriser l’adhérence au traitement et sa poursuite.

Paramètres des résultats rapportés par les patients

Depuis lors, l’aspect des résultats liés au patient (patient-related outcome, PRO) est de plus en plus au centre des considérations sur la planification d’un traitement optimisé et centré sur le patient. Le simple contrôle des symptômes ne suffit plus aujourd’hui. En effet, cela n’est pas synonyme de santé, de bien-être et de qualité de vie. La qualité de vie doit plutôt être prise en compte dans l’évaluation du succès de la thérapie [5]. Cependant, cela nécessite fondamentalement une adhérence adéquate au traitement afin d’obtenir les effets correspondants. La relation médecin-patient est importante ici, avec une bonne communication et une prise de décision partagée. Les critères d’objectifs centrés sur le patient d’un traitement comprennent les résultats fonctionnels, la récupération fonctionnelle, la récupération subjective et la qualité de vie (fig. 2). Le résultat fonctionnel est généralement basé sur un niveau de fonctionnement (psycho-)social. Les déficits comprennent des problèmes de gestion des rôles sociaux, de participation à la vie de la communauté, de gestion de la vie quotidienne, d’occupation et de gestion du foyer, de prise régulière de médicaments et de soins personnels de base [6]. Dans l’évolution à long terme, les déficiences neurocognitives, en particulier, revêtent une grande importance. La guérison, définie comme une rémission symptomatique et fonctionnelle ainsi que la meilleure qualité de vie possible, est aujourd’hui l’objectif thérapeutique des directives. Cela nécessite une amélioration multidimensionnelle et une stabilisation de la maladie. À ce jour, seul un patient sur sept parvient à se rétablir sur au moins deux ans [7,8].

Du contrôle des symptômes à la prophylaxie des rechutes

Qu’est-ce que cela signifie pour la gestion du traitement dans le cabinet? Il existe un consensus international sur le fait que le risque de récidive ne peut être réduit durablement que par une combinaison de mesures médicamenteuses, psychothérapeutiques et psychosociales [5]. Pour une prophylaxie efficace des rechutes, il faut trouver pour chaque patient le niveau idéal de protection antipsychotique avec le moins d’effets indésirables possible. Cependant, il n’est pas toujours facile de trouver l’intervention pharmacologique appropriée. En effet, il n’existe pratiquement aucune différence entre les différents antipsychotiques en ce qui concerne leur efficacité sur les symptômes positifs et négatifs. Toujours à condition qu’ils soient pris régulièrement. Une revue systématique a examiné 32 antipsychotiques oraux pour le traitement aigu des adultes schizophrènes [9]. Au total, 54’417 études ont été identifiées et, en fin de compte, 402 études avec des données provenant de 53 463 participants ont été incluses dans l’analyse. Les estimations de la taille de l’effet individuel ont indiqué que tous les antipsychotiques réduisaient les symptômes généraux plus que le placebo (non significatif pour six médicaments), avec des tailles d’effet moyennes allant de –0,89 à –0,03 (médiane –0,42). On a également pu conclure que les différences entre la plupart des médicaments n’étaient pas significatives. En termes d’efficacité et de sécurité, de nombreux antipsychotiques plus anciens, qui permettent peu de comparaisons directes, ont également obtenu de bons résultats par rapport aux préparations plus récentes. Dans l’ensemble, les chercheurs concluent qu’il existe des différences d’efficacité entre les antipsychotiques, mais que celles-ci sont de nature plus graduelle. Les différences dans les effets secondaires, en revanche, sont plus évidentes.

Cependant, le fait que des études plus anciennes puissent être restées non publiées en raison de résultats négatifs n’est pas dissimulé. Cela rend une comparaison objective beaucoup plus difficile. Des limites similaires sont abordées par une autre méta-analyse en ce qui concerne la réponse au placebo [10]. Ceci parce qu’il s’est avéré être le prédicteur unique le plus fort de l’ampleur de l’effet dans les analyses précédentes. Il a été démontré qu’elle était atténuée par un certain nombre de facteurs liés à la conception et au patient. Dans les analyses univariables, une année de publication plus récente, une taille d’étude plus importante, un plus grand nombre de sites d’étude, l’utilisation de l’échelle PANSS au lieu de l’échelle BPRS pour mesurer la réponse, des périodes de lavage plus courtes, une durée d’étude plus courte, un âge moyen plus bas et une durée de maladie plus courte étaient associés à une plus grande réponse au placebo. Dans une analyse multivariable, seuls le nombre de participants à l’étude et l’âge moyen des participants ont eu une influence sur la réponse au placebo. En définitive, cela démontre qu’il est très difficile d’évaluer l’efficacité différentielle des antipsychotiques en l’absence d’études tête-à-tête.

Critère de décision Effets secondaires

Cependant, le spectre des effets secondaires est particulièrement important pour une bonne adhérence au traitement. En effet, chez les patients schizophrènes, les effets indésirables sont étroitement associés à la non-observance du traitement. La prévention, la détection et la gestion efficace des effets secondaires liés aux médicaments sont donc importantes pour maximiser l’adhérence au traitement et réduire l’utilisation des ressources de soins de santé dans la schizophrénie. Les effets sédatifs et la prise de poids ont été jugés pertinents pour le patient et constituent une raison fréquente d’interruption du traitement [11]. Bien qu’une certaine sédation dans le contexte aigu puisse être considérée comme bénéfique par l’équipe de traitement. Toutefois, cet objectif doit plutôt être atteint par l’ajout temporaire de substances sédatives telles que les benzodiazépines. À long terme, l’utilisation d’antipsychotiques à effet sédatif fait obstacle aux objectifs thérapeutiques primordiaux que sont la fonctionnalité et la qualité de vie.

Afin de mettre en œuvre une gestion optimale du traitement pour chaque patient, il est donc extrêmement important de connaître les propriétés et, surtout, le profil des effets secondaires des options pharmacologiques disponibles [12–15]. Celles-ci peuvent alors être adaptées aux préférences de la personne concernée et les événements indésirables peuvent être évités. De cette façon, non seulement l’adhérence au traitement mais aussi l’alliance thérapeutique sont renforcées.

Depuis la découverte de la chlorpromazine en 1952, les antipsychotiques de première génération (FGA) ont révolutionné les soins psychiatriques en facilitant la sortie de l’hôpital et en permettant à un grand nombre de patients atteints de maladies mentales graves d’être traités dans la communauté. Les antipsychotiques de deuxième génération (SGA) ont initié un changement progressif du traitement paternaliste des symptômes de la maladie mentale grave vers une approche centrée sur le patient, qui se concentre sur les objectifs importants pour les patients – fonctionnement psychosocial, qualité de vie et rétablissement. Il est prouvé que les SGA ont un meilleur profil de sécurité et de tolérance que les FGA. L’incidence des effets secondaires extrapyramidaux liés au traitement est plus faible, et l’altération de la fonction cognitive et les symptômes négatifs liés au traitement sont moins fréquents. Cependant, le traitement par les SGA est associé à une variété d’effets indésirables, parmi lesquels la prise de poids et les anomalies métaboliques liées au traitement sont particulièrement préoccupantes [12]. Dans ce cas, le passage à des antipsychotiques présentant un faible risque de prise de poids peut être prometteur. La supplémentation en médicaments pour la perte de poids, tels que la metformine ou le GLP1-RA, peut également s’avérer une stratégie efficace [15]. En ce qui concerne les effets secondaires métaboliques, il existe également de nettes différences, l’olanzapine et la clozapine présentant les pires profils et l’aripiprazole, le brexpiprazole, la cariprazine, la lurasidone et la ziprasidone les profils les plus favorables. Un poids initial élevé, le sexe masculin et l’origine ethnique non blanche sont des facteurs prédictifs de la susceptibilité aux changements métaboliques induits par les antipsychotiques [14].

Conclusion

Les chances de maintenir ou de restaurer la fonctionnalité quotidienne et la qualité de vie des patients schizophrènes ont considérablement augmenté. Les antipsychotiques de deuxième génération montrent la voie et offrent la possibilité de planifier un traitement optimisé et centré sur le patient.

Messages Take-Home

L’objectif thérapeutique global du traitement de la schizophrénie devrait être de maintenir ou de rétablir la fonctionnalité et la qualité de vie au quotidien.
La condition préalable à cela est un contrôle suffisant des symptômes et une bonne prévention des rechutes.
Les différents antipsychotiques diffèrent moins en termes d’efficacité sur les symptômes positifs et négatifs, mais diffèrent dans leurs profils d’effets secondaires.
Une gestion efficace du traitement nécessite une bonne adhérence au traitement. Cette démarche repose sur la prise de décision partagée et l’évitement d’événements indésirables liés au patient.
Les principaux effets secondaires à l’arrêt du traitement sont un effet sédatif et une prise de poids.
La connaissance des caractéristiques respectives des options disponibles contribue à renforcer l’adhérence au traitement et donc aussi l’alliance
thérapeutique.

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