Des intervenants d’Allemagne, du Danemark, d’Italie, de Corée et de Suisse se sont à nouveau réunis au début de l’année à l’hôtel Hilton Airport pour rassembler des informations et des points de vue sur la médecine laser. Le congrès, organisé par la Société suisse pour l’application médicale des lasers (SSAM), comprenait entre autres des conférences sur le traitement des cicatrices, mais laissait aussi la place à des digressions politiques, comme la nouvelle réglementation légale concernant les rayonnements non ionisants.
Selon les directives internationales actuelles, une prise en charge réussie des cicatrices commence toujours par un diagnostic précis du type de cicatrice et par l’identification des symptômes associés (démangeaisons, douleurs, tensions, etc.). Ensuite, il faut s’efforcer de contrôler les symptômes et de rétablir la fonctionnalité éventuellement limitée (si la cicatrice se trouve par exemple au niveau des articulations). L’étape suivante, très importante pour la qualité de vie, consiste en des thérapies visant à obtenir le meilleur résultat esthétique possible. “Dans ce domaine en particulier, les exigences des patients ont considérablement augmenté au cours des dernières années, ce qui nous pose des défis”, a déclaré le PD Dr Gerd Gauglitz, de l’université Ludwig Maximilian de Munich. Le traitement esthétique des cicatrices a notamment pour objectif de réduire l’étendue et le volume de la cicatrice gênante.
Des combinaisons de plus en plus fréquentes
Globalement, on observe une tendance à l’utilisation de thérapies combinées. Outre les glucocorticoïdes intralésionnels tels que l’acétonide de triamcinolone, des agents chimiothérapeutiques tels que le 5-fluorouracile (5-FU) et la bléomycine sont également utilisés comme “injectables” pour le traitement des cicatrices. C’est précisément dans les chéloïdes que le 5-FU est de plus en plus mis en avant. Selon les recommandations internationales, en cas de chéloïdes importantes à haut risque et d’absence de réponse au traitement conservateur dans un délai de huit à douze semaines, par exemple, le 5-FU peut être envisagé en association avec des glucocorticoïdes intralésionnels [1]. “Selon notre expérience, les résultats du 5-FU et de l’acétonide de triamcinolone sont assez bons pour les chéloïdes réfractaires. Les cicatrices s’aplatissent extrêmement rapidement et – ce qui est très important pour le patient – les symptômes tels que démangeaisons, douleurs, brûlures, etc. disparaissent en peu de temps. C’est pourquoi j’utilise volontiers cette combinaison en première intention”, explique le conférencier. “Mais il est évident qu’aujourd’hui, on veut obtenir des résultats encore meilleurs, et c’est là qu’intervient le traitement vasculaire au laser”.
Le laser à colorant (efficace dans les longueurs d’onde 585 et 595 nm) est un laser qui convient particulièrement bien aux thérapies combinées. Il entraîne une destruction sélective des petits vaisseaux, une hypoxémie des tissus ainsi qu’une mort des fibroblastes et donc une diminution de la production de collagène. Les démangeaisons et l’érythème, en particulier, peuvent être très bien combattus par le laser à colorant. Les impulsions laser plus courtes sont plus efficaces que les impulsions plus longues, même si les résultats obtenus avec le laser seul “ne vous font pas directement tomber des nues”, comme l’a dit l’intervenant. “C’est pourquoi je recommande d’aplatir un peu les chéloïdes au préalable, comme je l’ai dit, avec la cryothérapie, l’acétonide de triamcinolone ou des combinaisons”. Il est également possible d’utiliser le laser Nd:YAG, dont le mécanisme d’action est similaire à celui du laser à colorant, mais dont la profondeur de pénétration est plus importante. Cependant, il n’existe pas encore de recommandations claires ni de protocoles établis concernant le cadre, etc. en raison du nombre limité d’études.
Thérapie laser fractionnée
Selon le Dr Gauglitz, le laser fractionné revêt une importance croissante dans le traitement des cicatrices. Le choix d’un traitement non ablatif (par ex. 1540, 1550, 1565 nm) ou ablatif (Er:YAG 2940 nm ou CO2 10 600 nm) est décidé en fonction de l’indication et du profil d’effets secondaires. Le laser fractionné est une option efficace en particulier pour les cicatrices de brûlures et les cicatrices atrophiques, mais il permet également d’obtenir parfois de bons résultats sur les cicatrices matures (par ex. cicatrices de scarification) ainsi que sur les cicatrices hypertrophiques et immatures. “Le traitement des chéloïdes est fortement lié à l’expérience individuelle du médecin. Il faut faire attention à ne pas encourager la chéloïde à se développer davantage”, a expliqué le Dr Gauglitz.
Indications
Selon les recommandations internationales [1,2], le laser fractionné constitue de plus en plus une alternative au laser à colorant pour les cicatrices hypertrophiques immatures ou érythémateuses, mais aussi pour les cicatrices hypertrophiques linéaires. “Il faut cependant être conscient d’une chose : La prévention des cicatrices inesthétiques reste plus efficace que le traitement”, a fait remarquer le Dr Gauglitz. La prophylaxie ou le traitement des cicatrices immatures doit être effectué dans les premiers mois suivant la pose des fils. Différents protocoles peuvent être utilisés : Laser à colorant, laser fractionné non ablatif ou ablatif (parfois déjà un jour après ou même avant l’excision). En fin de compte, il s’agit de normaliser le processus de cicatrisation. “Nous espérons que d’autres études seront menées dans les années à venir pour montrer objectivement qu’il s’agit peut-être aussi d’une approche intéressante pour la vie quotidienne”, conclut-il.
Il existe également des données positives sur le laser fractionné dans la gestion des cicatrices atrophiques et des cicatrices de brûlures : “C’est précisément dans le cas des cicatrices atrophiques qu’il est difficile de répondre aux attentes du patient. Les deux types de lasers ablatifs (Er:YAG etCO2) montrent une amélioration. Dans une étude que nous avons menée, lelaser CO2 fractionné s’est toutefois révélé encore une fois significativement supérieur à Er:YAG, principalement en raison de la chaleur générée”.
Différentes études ont montré que lelaser CO2 fractionné provoque d’abord une rétraction initiale du collagène. Ensuite, le raffermissement de la peau, la réépithélialisation et le remodelage du collagène se mettent en place. Ce dernier mécanisme conduit à long terme à une amélioration de l’architecture de la peau et à un profil de collagène plus proche de celui d’une peau saine. “Le processus de transformation du collagène prend toutefois du temps. Il faut le dire clairement aux patients”, a déclaré le Dr Gauglitz. Il ne faut pas attendre les effets trop tôt. Les patients doivent néanmoins être convoqués au moins deux fois au cours des deux premières semaines pour un contrôle de la plaie – mais une période plus longue (par ex. trois mois) est recommandée pour contrôler le résultat final. “Au cours des quatre premières semaines, la plupart des gens sont d’abord déçus parce que le gonflement a disparu et que la situation est à peu près la même qu’avant. Il faut alors attendre. De plus, il faut être réaliste et ne pas prévoir trop peu de séances”, explique le conférencier.
L’utilisation dulaser CO2 fractionné est particulièrement prometteuse pour les cicatrices hypertrophiques et, en particulier, les cicatrices de brûlures. “Dans une étude que nous menons actuellement, il apparaît que le CO2-Les résultats de l’étude montrent qu’après un seul traitement, il est possible d’obtenir des améliorations significatives des principales variables de mesure objectives (par exemple, l’échelle de Vancouver) et de la qualité de vie (DLQI). Et les améliorations augmentent continuellement, même sans traitement supplémentaire”. Plusieurs séances permettent d’améliorer encore le résultat esthétique.
Le point sur NISSG
L’élaboration d’une loi fédérale sur la protection contre les rayonnements non ionisants (RNI, produits entre autres par les pointeurs laser, les lasers médicaux ou les solariums) a été commandée par le Conseil fédéral en 2012. “De nombreux aspects du RNI et du bruit sont déjà réglementés”, a expliqué le Dr Evelyn Stempfel-Mohler de l’OFSP. “Il s’agissait donc de compléter les lois existantes”. Concrètement, la nouvelle réglementation prévoit que les cantons pourront désormais contrôler le respect des prescriptions de sécurité des fabricants, par exemple pour les solariums.
Les produits tels que les lampes flash pour l’épilation ou les appareils à ultrasons pour les traitements esthétiques peuvent certes exposer les personnes à de fortes contraintes, mais ne présentent pas ou peu de risques pour la santé lorsqu’ils sont utilisés par des personnes compétentes. Dans ce domaine, la nouvelle loi considère qu’il est avant tout fondamental que les fournisseurs aient reçu une formation et des compétences appropriées (par exemple, avec un certificat de compétence et l’implication d’un professionnel approprié). Ces procédures supposent que les professionnels de santé évaluent les bénéfices médicaux par rapport aux risques. Cependant, depuis quelques années, ces produits migrent de plus en plus vers le secteur des cosmétiques, d’où la nécessité d’une réglementation.
De plus, des règles claires doivent être établies pour les événements qui utilisent des éléments RNI et sonores en combinaison, par exemple les concerts avec spectacle laser, etc. Enfin, et c’est la raison principale de l’élaboration de la loi, les pointeurs laser puissants ou les embouts amplificateurs qui présentent un risque significatif pour la santé doivent être interdits.
Étapes du processus politique
Entre avril et juillet 2014, la loi élaborée a été soumise à consultation. Celle-ci a révélé que le besoin de réglementation dans ce domaine était unanimement considéré comme important. Toutefois, la délimitation avec d’autres lois et l’application concrète n’étaient pas claires. Les cantons souhaitaient en outre interdire les solariums aux mineurs. C’est pourquoi l’ensemble a été retravaillé et transmis au Parlement en 2016, où une décision n’est pas attendue avant 2018 au plus tôt. Parallèlement, les règles d’application sont élaborées plus précisément (avec une priorité : l’interdiction des pointeurs laser).
“Les médecins ne seront pas directement concernés par la réglementation sur le laser et la lumière intense pulsée. Seules les applications dans le domaine de l’esthétique seront concernées par la nouvelle loi. Nous sommes cependant en contact étroit avec les sociétés médicales et esthétiques pour discuter des possibilités de formation et d’attestation de compétence, etc. Les premières tables rondes sont prévues avant la fin de l’année”, a déclaré le Dr Stempfel-Mohler. L’objectif est d’intégrer l’expertise dans la formation professionnelle. L’interdiction doit être évitée autant que possible et n’intervenir qu’en dernier recours.
Source : Congrès laser SGML 16, 14 janvier 2016, Zurich
Littérature :
- Gold MH, et al : Updated international clinical recommendations on scar management : part 1 – evaluating the evidence. Dermatol Surg 2014 Aug ; 40(8) : 817-824.
- Gold MH, et al : Updated international clinical recommendations on scar management : part 2 – algorithms for scar prevention and treatment. Dermatol Surg 2014 Aug ; 40(8) : 825-831.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 26(1) : 31-32
