Le problème du diagnostic différentiel

Les démences et les dépressions sont les maladies neuropsychiatriques les plus fréquentes chez les personnes âgées. En raison d’une symptomatologie qui se chevauche largement, il est difficile de poser un diagnostic exact et il est souvent impossible de le faire lors d’un examen transversal unique. Les syndromes dépressifs chez les personnes âgées peuvent se développer sur la base d’une maladie démentielle et, inversement, des antécédents dépressifs signifient un risque accru de développer une maladie d’Alzheimer ou même une démence vasculaire. Par ailleurs, des syndromes dépressifs peuvent survenir chez les personnes âgées avec des troubles cognitifs sans pathologie démentielle. Les examens anamnestiques, somatiques, neurologiques, neuropsychologiques et psychopathologiques, l’imagerie et le diagnostic du liquide céphalorachidien ne peuvent fournir que des indications. L’évolution clinique ultérieure est déterminante.

Les maladies de démence sont, avec la dépression, les maladies neuropsychiatriques les plus fréquentes chez les personnes âgées. Actuellement, le nombre de patients atteints de démence en Suisse est d’environ 110 000. On estime que le nombre de nouveaux cas peut atteindre 25 000 par an, avec une augmentation jusqu’à 220 000 personnes en 2030 [1]. Les taux de prévalence de la dépression chez les personnes de plus de 60 ans varient entre 7 et 25% [2–4], le taux de prévalence de la dépression chez les personnes âgées étant encore beaucoup plus élevé que dans la population générale, en particulier dans les maisons de retraite et de soins [5].

Malgré le nombre élevé de patients souffrant de dépression liée à l’âge, la maladie n’est souvent pas diagnostiquée [4] et n’est pas traitée de manière adéquate [6]. Même chez les patients atteints de démence, seul un tiers des patients obtient le diagnostic exact [7]. Seul un patient sur quatre reçoit une pharmacothérapie anti-démence et seul un patient sur cinq reçoit un traitement non pharmacologique spécifique à la démence [7].

Outre le fait que les démences et les dépressions ne sont souvent pas diagnostiquées, et surtout pas assez tôt, le diagnostic correct de ces deux maladies constitue un défi majeur.

Cela s’explique principalement par le fait qu’au niveau phénoménologique, une dépression transversale sans démence sous-jacente et une démence avec symptômes dépressifs peuvent se présenter de manière quasiment identique.

Symptômes

Les maladies de démence sont définies par le symptôme principal des troubles cognitifs, en premier lieu les troubles de la mémoire. A cela s’ajoutent, dans le cadre des symptômes secondaires de la démence, appelés symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (BPSD), différents troubles psychiatriques (agressivité et agitation, psychoses, hallucinations, troubles affectifs). Les syndromes dépressifs sont très fréquents à tous les stades de la démence, en particulier la démence d’Alzheimer [8]. Des taux de fréquence allant jusqu’à 40% de troubles dépressifs ont été rapportés dans la démence d’Alzheimer [9]. Il existe peu d’études sur les démences non-Alzheimer. Il apparaît toutefois que la fréquence de la dépression est encore plus élevée dans la démence vasculaire que dans la maladie d’Alzheimer, avec un pourcentage de plus de 40% [10,11]. Dans ce cas, en cas de survenue d’une dépression dans le cadre d’une démence déjà diagnostiquée (c’est-à-dire connue), l’aspect dépressif, qui peut atteindre les critères d’une dépression majeure selon la CIM-10, doit être classé comme une dépression dans le cadre de la maladie démentielle sous-jacente. D’autre part, la dépression se caractérise par les principaux symptômes que sont l’humeur dépressive, la perte d’intérêt et de motivation. Très souvent, d’autres symptômes secondaires tels que les troubles du sommeil, la perte d’appétit et même les troubles cognitifs apparaissent et peuvent prendre une telle ampleur qu’ils dominent le tableau clinique.

La dépression liée à l’âge, en particulier, se caractérise par l’apparition de troubles cognitifs prononcés [12], perçus par les patients comme étant si importants qu’ils pensent souffrir d’une maladie d’Alzheimer.

Pendant de nombreuses années, les troubles cognitifs liés à la dépression ont été appelés “pseudo-démence dépressive”. Ce terme attribue aux troubles cognitifs dans la dépression une place secondaire dans le cadre du trouble affectif et implique la réversibilité du trouble cognitif en cas d’amélioration de la dépression. Cependant, plusieurs études montrent que chez la majorité des patients déprimés, malgré une bonne rémission de la symptomatologie dépressive, les troubles cognitifs persistent ou ne sont que partiellement réversibles sous traitement antidépresseur [13].

Ce constat et d’autres (imagerie) ont permis de conclure que le groupe des dépressions du sujet âgé est un groupe très hétérogène, déterminé à des degrés divers par des troubles fonctionnels (plutôt dépression) et surtout par des lésions structurelles (plutôt cause de démence). La transition entre les deux pôles (troubles purement fonctionnels vs. purement structurels) est fluide, c’est-à-dire qu’il existe des troubles sur les deux dimensions à des degrés différents, de sorte qu’il n’est pas possible de dire avec précision si le trouble relève plutôt de la dépression ou de la démence. Des résultats montrant une réduction du volume de l’hippocampe en fonction de la durée de la dépression non traitée chez des patients plus jeunes atteints de dépression vont dans ce sens [14].

C’est dans ce contexte que s’inscrivent les études qui indiquent un lien étroit entre la dépression et la démence d’Alzheimer, la démence neurodégénérative la plus fréquente. La dépression peut constituer à la fois un stade prodromique et un facteur de risque pour l’apparition de la démence d’Alzheimer [8]. Les dépressions survenues plus tôt dans la vie adulte sont associées à un risque plus de deux fois plus élevé de développer une démence ultérieure [15–17], et une augmentation du risque de démence a également été démontrée avec chaque épisode dépressif [18].

Conclusion intermédiaire

Les syndromes dépressifs chez les personnes âgées peuvent – indépendamment de la provenance des troubles cognitifs – survenir sur la base d’une maladie démentielle. En cas d’antécédents dépressifs correspondants, il existe un risque accru de développer une maladie d’Alzheimer ou même une démence vasculaire.

Mais les syndromes dépressifs peuvent aussi exister chez les personnes âgées sous forme de maladie purement dépressive avec l’apparition de troubles cognitifs, sans pathologie démentielle. Les troubles cognitifs peuvent alors être réversibles avec un traitement adéquat.

Procédure de diagnostic

Anamnèse et informations antérieures : Si une démence a été diagnostiquée antérieurement chez un patient et qu’une dépression s’est également développée, la dépression doit être considérée dans le cadre de la maladie démentielle et traitée conformément aux recommandations de traitement (p. ex. Recommandations de traitement suisses pour le traitement du SRPB, [19]). Il existe différentes hypothèses sur l’étiologie de la dépression dans la démence. La dépression peut se développer sous l’effet de la gêne croissante dans la vie quotidienne associée au début de la démence [20], mais elle peut également être liée à des changements biochimiques au niveau des neurotransmetteurs, notamment monoaminergiques.
Les patients qui se présentent à la consultation avec un état dépressif et des troubles cognitifs prononcés sont ceux qui posent le plus de difficultés au niveau du diagnostic.

Comme la probabilité de démence augmente à partir de 60 ans et que les démences sont souvent associées à des dépressions comme décrit ci-dessus, il faut toujours penser à une démence sous-jacente (éventuellement débutante), mais aussi à d’autres causes somatiques de dépression (p. ex. troubles neuroendocriniens, cardiovasculaires) en présence d’un état dépressif chez la personne âgée.

C’est pourquoi, outre le diagnostic psychiatrique de la dépression, il convient de réaliser en parallèle les examens indiqués dans le cadre du diagnostic de la démence.

Diagnostic de la démence en vue du diagnostic différentiel de la dépression

En plus de la d’une anamnèse détaillée, avant tout à une analyse détaillée Anamnèse externe sur l’évolution de la maladie et le handicap dans la vie quotidienne, peuvent résulter d’une analyse exacte de la situation. examen somatique et neurologique ont déjà révélé des indices d’une base démentielle de la dépression, comme par exemple des symptômes de Parkinson (démence à corps de Lewy), une tendance à la chute (parésie visuelle supranucléaire progressive), des troubles des réflexes (démences frontotemporales avec évolution neurologique).

L’enquête sur la psychopathologie et le comportement peut également fournir des indices pour différencier la dépression de la démence. Le tableau 1 fournit quelques éléments permettant de différencier la présence d’une dépression de celle d’une démence.

Les patients atteints de démence peuvent également présenter un retrait social et une apathie, ainsi qu’une déambulation pathologique, en particulier aux stades précoces et intermédiaires de la démence [21].

L’examen neuropsychologique constitue actuellement l’étalon-or pour le diagnostic de la démence [22].

La démence d’Alzheimer se caractérise par des déficits dans presque tous les domaines des fonctions cognitives (mémoire, orientation, attention, compréhension et production du langage, perception visuelle).

Au début de la maladie, la mémoire épisodique à court terme est particulièrement touchée [23]. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, une apraxie et un trouble de la reconnaissance des objets avec une perception préservée (agnosie) se développent fréquemment. Ces deux symptômes ne permettent pas de conclure à la présence d’une dépression pure et simple.

En cas de dépression, les tests neuropsychologiques permettent également de mettre en évidence des déficits cognitifs objectivables, plusieurs études faisant état d’un lien avec la gravité de la dépression [24,25].

Les troubles cognitifs dans la dépression, comme chez les patients atteints de démence, concernent la restitution libre et différée, la reconnaissance, la mémoire à court terme, la fluidité verbale et la compréhension du langage [26]. À cela s’ajoutent une réduction de la vitesse psychomotrice et du traitement de l’information, ainsi que des troubles de la concentration et de l’attention [27].

Un travail qui vient d’être publié a permis d’identifier sept facteurs qui permettent de bien distinguer les patients souffrant de dépression majeure de ceux souffrant de démence [28]. Les patients atteints de dépression ont des résultats significativement meilleurs que les patients atteints de démence dans les domaines de l’attention verbale et visuelle, de l’apprentissage visuel et de la mémoire, de la production de langage et des fonctions motrices exécutives. C’est dans le domaine de l’apprentissage verbal et de la mémoire que la différence était la plus nette.

En revanche, la différenciation neuropsychologique entre les patients atteints de MCI (“mild cognitive impairment”) et de dépression n’est guère possible [28,29].

La base de l’évaluation neuropsychologique de la démence est la batterie de tests CERAD, qui est utilisée dans toutes les cliniques de la mémoire [22].
En raison de la relation rapportée entre la sévérité de la dépression et l’intensité des troubles cognitifs, le test neuropsychologique n’est pas recommandé chez les patients présentant une symptomatologie clairement dépressive ou seulement après la disparition de la symptomatologie dépressive. Cependant, même chez les patients souffrant de dépression, le traitement antidépresseur n’entraîne pas toujours une rémission des troubles cognitifs [13], de sorte que le “diagnostic ex juvantibus” ne peut être posé que chez une partie des patients.

Diagnostic complémentaire : une imagerie structurelle (scanner ou IRM), qui doit obligatoirement être réalisée dans le cadre du diagnostic de démence, peut fournir des indications supplémentaires pour le diagnostic différentiel d’une démence ou d’une dépression (modification vasculaire, réduction du volume cérébral, atrophie de l’hippocampe). Toutefois, ces résultats peuvent tout au plus étayer ou mettre en doute le diagnostic clinique suspecté précédemment, un diagnostic basé uniquement sur l’imagerie n’est pas possible.

Si le diagnostic reste incertain après la réalisation de toutes les mesures diagnostiques dans le cadre du diagnostic de base de la démence, il est également possible de réaliser une imagerie fonctionnelle par tomographie par émission (SPECT ou PET). Les examens TEP présentent une sensibilité (92-96%) et une spécificité (plus de 95%) élevées par rapport aux patients non déments [30]. Conformément au guide S3 de la société allemande de psychiatrie, de psychothérapie et de neurologie (DGPPN), la TEP-FGD et l’HMPAO-SPECT [31] peuvent être utilisés pour clarifier le diagnostic de démence dans les cas incertains (niveau de recommandation A, guide S3 DGPPN). Une utilisation régulière n’est toutefois pas recommandée, et ces examens ne sont généralement pas remboursés par les caisses d’assurance maladie en Suisse.

Pour l’évaluation d’une neurodégénérescence progressive et de l’évolution du traitement de la démence d’Alzheimer, ainsi que pour l’évaluation éventuelle d’une dépression, la mesure du volume de l’hippocampe et d’autres zones corticales représente une méthode prometteuse [32], qui n’est toutefois réservée jusqu’à présent qu’à quelques centres spécialisés et dont l’utilité clinique doit encore être évaluée.

Dans les cas où le diagnostic n’est pas clair et en cas de résistance au traitement, il convient, conformément aux lignes directrices S3, de procéder en premier lieu à un examen du LCR afin d’exclure une origine inflammatoire et de déterminer les paramètres amyloïde-β-peptide, tau et phospho-tau.

Enfin, il convient de mentionner l’importance du diagnostic en médecine du sommeil. La dépression et la démence s’accompagnent souvent de troubles du sommeil qui, en soi, peuvent être responsables de troubles cognitifs et doivent donc être traités. En outre, les démences sont de plus en plus souvent associées à des troubles du sommeil bien définis, tels que le trouble du comportement du sommeil paradoxal (RBD) et l’apnée du sommeil (démence vasculaire et démence d’Alzheimer) [33]. Un syndrome particulier est le “sun-downing”, caractérisé par des états de confusion et d’errance en fin d’après-midi, et qui survient souvent en cas de démence [34].

Toutefois, ces examens ne peuvent que fournir des indications sur la nature de la dépression ou de la démence. En fin de compte, c’est l’évolution clinique qui est déterminante et qui doit donc toujours être bien surveillée en sachant qu’une démence peut se cacher derrière la symptomatologie dépressive avec troubles cognitifs.

PD Dr. med. Dr. phil. Ulrich-Michael Hemmeter

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