Le delirium, un état confusionnel aigu, a fait l’objet d’une présentation au congrès ESCIM à Genève. Certains des points clés discutés concernaient la définition correcte de cet état, les facteurs prédisposants et déclenchants ainsi que les approches de gestion possibles. En tant qu’expert, le professeur Gabriel Gold des Hôpitaux universitaires de Genève a présenté une vue d’ensemble très large du sujet.
(ag) Tout d’abord, le professeur Gabriel Gold, des Hôpitaux universitaires de Genève, a répondu à la question de la définition même du delirium : “Selon le DSM V, il s’agit d’un état confusionnel aigu avec altération de la conscience et de l’attention, qui se termine par un trouble cognitif qui ne peut pas être mieux décrit par un état préexistant. Le délire est fluctuant dans sa sévérité et semble être conditionné par une condition médicale présente”. La prévalence dans la population générale est de 1 à 2%, les délires étant particulièrement fréquents dans les unités de soins intensifs et chez les patients déments au cours d’une hospitalisation.
Les facteurs prédisposants sont résumés dans le tableau 1.
Les facteurs déclencheurs peuvent être les suivants : drogues psychoactives, restrictions physiques, sonde vésicale, taux d’urée sérique élevé, troubles électrolytiques, infections et événements iatrogènes [1]. D’autres études concluent que la polypharmacie, la présence de diverses conditions médicales, une malignité ou même une opération, ainsi que la douleur et des taux anormaux de sérum-albumine peuvent également entraîner un délire.
“Par conséquent, le délire est généralement multifactoriel, et cibler un seul facteur de risque ne peut donc guère être efficace. Il convient plutôt d’adopter des approches larges afin de prévenir ou de résoudre le délire”, explique-t-il.
Un pronostic nettement moins bon
Non seulement la mortalité augmente en raison d’un délire, par exemple dans les services de soins intensifs ou d’urgence, mais aussi le risque de déclin cognitif ou d’institutionnalisation.
“Une altération cognitive doit être différenciée en délire, démence et dépression pour le diagnostic différentiel”, a expliqué le professeur Gold (tableau 2).
“Il existe plus de 20 outils de diagnostic différents pour identifier le delirium, mais il est souvent mal diagnostiqué ou sous-diagnostiqué. La méthode la plus utilisée est la méthode d’évaluation de la confusion (CAM) [2]. Sa sensibilité est de 94% et sa spécificité de 89%. Il existe des versions adaptées à l’utilisation en unité de soins intensifs. Elle est donc de loin le meilleur outil de diagnostic actuellement disponible”. Quatre points sont essentiels dans le CAM [2] :
- Le déclenchement aigu et l’évolution fluctuante (anamnèse fiable avec l’aide des soignants et des membres de la famille pour documenter les changements aigus de l’état mental et les fluctuations au cours de la journée).
- Inattention (difficulté à concentrer l’attention ; facilement distrait)
- Pensée désorganisée (conversation incohérente, bavarde, non pertinente ; flux de pensées illogiques ; sauts de sujets imprévisibles)
- Conscience altérée (alerte, hyperalarmée ; léthargique mais facilement excitable ; stuporeuse et pas facilement excitable ; comateuse et pas du tout excitable)
Le diagnostic de delirium requiert la présence des points 1 et 2 ainsi qu’un ou les deux points 3 et 4.
Gestion
Outre le traitement spécifique de la maladie sous-jacente et les mesures de soutien générales, comme indiqué dans le tableau 3 , la gestion du comportement est également cruciale.
“Dans la mesure du possible, il convient d’éviter la restriction physique et de favoriser la présence de personnes et de choses connues. Les neuroleptiques à envisager sont l’halopéridol à faibles doses et éventuellement des neuroleptiques atypiques comme la quétiapine, la ripseridone ou l’olanzapine [3]. Les benzodiazépines et les inhibiteurs de la cholinestérase comme la rivastigmine ne devraient pas être utilisés, car ils n’ont aucun effet préventif et ne font qu’augmenter le nombre d’effets secondaires. L’effet préventif des neuroleptiques a également été étudié. Les résultats sont pour l’instant incohérents”, a conclu le professeur Gold.
Source : “How to deal with delirium”, séminaire au congrès ESCIM, 14-16 mai 2014, Genève
Littérature :
- Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS : Delirium in elderly people. Lancet 2014 Mar 8 ; 383(9920) : 911-922.
- Inouye SK, et al : Clarifier la confusion : la méthode d’évaluation de la confusion. Une nouvelle méthode de détection du délire. Ann Intern Med 1990 Dec 15 ; 113(12) : 941-948.
- Yoon HJ, et al. : Efficacité et sécurité de l’halopéridol versus les médicaments antipsychotiques atypiques dans le traitement du délire. BMC Psychiatry 2013 Sep 30 ; 13 : 240.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2014, 12(4) : 36-37
