Si l’on devait définir un point faible particulier chez le sportif, ce que l’on appelle un locus minoris resistentiae, on citerait certainement le talon et le tendon d’Achille qui s’y attache. Qu’est-ce qui caractérise cette partie du corps et pourquoi est-elle sujette aux blessures ?
Les blessures (généralement des déchirures ou des ruptures partielles) et les maladies du tendon d’Achille (souvent appelées achillodynies) constituent un problème important en médecine sportive. Leur part dans le nombre total de blessures sportives varie considérablement et est très différente selon le sport. Dans un travail non publié (“Statistiques de consultation”), nous avons pu montrer que dans notre patientèle, environ 5% sont concernés par des achillodynies et des ruptures du tendon d’Achille. D’autres enquêtes font état d’une part globale en traumatologie du sport pouvant atteindre 30%.
Causes de la vulnérabilité
Les raisons de cette vulnérabilité particulière sont multiples. L’anatomie particulière de cette association de trois tendons musculaires joue certainement un rôle central (en profondeur, le muscle soléaire à une articulation, en surface, les deux muscles gastrocnémiens à deux articulations). Ces trois tendons, avec un total de cinq faisceaux, sont largement insérés sur la partie postérieure du calcanéum. La structure fine avec différentes couches de glissement (paratenon, épitenon) et la vascularisation complexe, mais plus faible par rapport aux muscles voisins, sont également d’une grande importance. Les vaisseaux sanguins proviennent des muscles, de l’os adjacent, du périoste et de la gaine du tendon. Néanmoins, le tendon est un tissu relativement peu vascularisé par rapport au muscle. Les mesures ont montré que le flux sanguin le plus faible se situe entre 3 et 6 cm au-dessus de l’insertion sur le calcanéum, c’est-à-dire exactement à l’endroit où nous rencontrons les taux de rupture les plus élevés.
La biomécanique du système, avec un besoin important de transmission de force pour permettre la propulsion du corps dans des situations souvent exigeantes, contribue également à l’apparition de troubles du tendon d’Achille. Le tendon d’Achille, comme d’autres tendons, a une élasticité propre, ce qui rend la déformation par traction tolérable jusqu’à un certain point. Si cette déformation augmente au-delà d’une certaine limite (à environ 4% d’allongement), des modifications structurelles se produisent dans le sens d’une lésion partielle ou même d’une
rupture complète. Il faut rappeler que pour certaines activités sportives, les
Activités des tailles de charge allant jusqu’à 20 fois le poids du corps sont observées !
Autres facteurs
Il ne faut pas oublier les facteurs liés à l’activité physique : le type de sport, le style de course, le sol sportif, les chaussures de sport et l’attention portée à l’entraînement, pour n’en citer que quelques-uns.
De plus, des facteurs intrinsèques, c’est-à-dire dépendant du sportif, tels que l’insuffisance ligamentaire fibulaire, le calcanéus varus, un pied creux prononcé, une rotation limitée de la hanche, des déséquilibres musculaires des muscles du mollet et des mouvements d’évitement sur l’avant-pied latéral comme dans le cas de l’hallux rigidus ou même de l’unguis incarnatus, jouent un rôle.
Enfin, il faut également penser aux troubles internes du sportif, comme l’hypercholestérolémie familiale, l’hyperuricémie ou la prise de quinolones et d’autres inhibiteurs de la gyrase. Ces substances sont en effet accusées d’avoir des effets néfastes sur le tendon d’Achille.
Et comme c’est souvent le cas en médecine, les gènes jouent également un rôle dans l’apparition des troubles du tendon d’Achille. Des études récentes ont mis en évidence une accumulation du gène COL5A1, responsable de la détermination de la structure du collagène.
Formes de blessures
En principe, on distingue les blessures aiguës des tendons (ruptures, ruptures partielles, déchirures intratendineuses, c’est-à-dire des déchirures du tissu tendineux sans interruption continue) et les blessures chroniques des tendons ainsi que les lésions de surcharge (achillodynies). Les pathologies tendineuses regroupent les lésions étiologiques qui affectent soit le tendon lui-même, soit l’insertion ou l’origine du tendon.
En termes de diagnostic différentiel, il est impératif de distinguer les troubles tendineux tels que les inflammations et les modifications dégénératives des lésions avec insuffisance partielle ou totale, comme les ruptures. Dans la plupart des cas, les blessures et les maladies des tendons sont longues à diagnostiquer et à traiter et requièrent une grande expérience de la part du médecin traitant.
Les pathologies tendineuses chroniques ont parfois des causes très différentes qui doivent être prises en compte lors du diagnostic et du traitement. Souvent, seule la combinaison d’un traitement symptomatique et de la suppression ou de l’atténuation de ces facteurs permet d’obtenir un résultat thérapeutique satisfaisant.
Voici une liste des diagnostics différentiels de l’achillodynie :
- péritendinite/péritendinose
- Exostose calcanéenne avec bourse
- Bursite sous-achilléenne/calcaire
- Noyau apophysaire persistant
- Apophysite calcanéenne (M. Sever)
- Talon de tennis (surcharge de l’articulation talocalcanéenne)
- Fracture de fatigue du calcanéum
- Neuropathie/entraînement du nerf calcanéen sural
- Douleurs lombaires au talon
- Médicaments.
Les voies du diagnostic
L’observation de la démarche d’un patient souffrant de douleurs d’Achille lors de son entrée dans la salle de consultation fournit déjà des informations – de même que la question du motif de la visite après les salutations. Il est presque possible de distinguer la rupture de l’achillodynie à ce stade.
Une anamnèse ciblée sur l’origine, la durée du trouble, le type de sport, le terrain de sport, l’intensité du sport, les caractéristiques de la douleur (uniquement pendant l’effort, également après, etc.), la prise de médicaments, les examens et traitements antérieurs permet d’obtenir une bonne première image. L’examen de la marche, l’appui sur la pointe des pieds sur une et deux jambes (sur une jambe presque exclu en cas de déchirure), l’observation du talon par derrière, à nouveau en fonction et en position debout, l’examen du patient assis sur le bord du lit avec pincement du mollet (test de Thompson, en cas de déchirure, pas de flexion plantaire ou une flexion plantaire très affaiblie), la position du pied (en cas de déchirure, le pied “tombe” verticalement au lieu d’être légèrement en position de pointe, “hanging foot sign” selon Matles) et bien sûr la palpation du talon et du tendon d’Achille fournissent d’autres informations décisives. En position assise, une évaluation de la force et de la symétrie peut être effectuée en poussant le pied du patient contre la cuisse de l’examinateur. En position couchée sur le dos, un test de Lasègue est effectué et la mobilité de la hanche est testée lorsque l’articulation est pliée à 90°. Dans la plupart des cas, cette prise de contact de dix minutes avec le patient suffit à faire ressortir le diagnostic le plus probable de la liste des diagnostics différentiels.
Mesures supplémentaires
Les mesures diagnostiques complémentaires éventuellement nécessaires, le plus souvent par imagerie, doivent être déterminées en fonction de la clinique. Les radiographies (généralement une radiographie latérale du talon, parfois une radiographie axiale à la recherche d’une exostose de Haglund) sont surtout utiles en cas de problème d’insertion. Pour l’évaluation du tendon lui-même, ils ne sont guère nécessaires – sauf en cas de calcifications parfois assez spectaculaires. L’IRM est l’examen le plus couramment utilisé pour évaluer les tendons. Mais l’échographie, en particulier l’échographie Doppler pour visualiser la néovascularisation, a également fait ses preuves entre des mains expertes. L’élastosonographie TDI est une autre méthode de diagnostic permettant d’évaluer quantitativement les modifications tissulaires ainsi que la qualité des tendons à l’aide de ce que l’on appelle des scores de strain. Dans certaines situations, l’analyse biomécanique de la marche peut être utile.
Comme nous l’enseigne la mythologie, le tendon d’Achille est un point faible important du corps humain. Mais aujourd’hui, nous en savons un peu plus que ce que nous raconte l’histoire grecque ancienne. Le tendon d’Achille était le seul endroit où Thétis, la mère d’Achille, tenait son fils lorsqu’elle l’a plongé dans le Styx pour le rendre immortel grâce à cette eau divine !
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(12) : 2-3
