Aujourd’hui encore, seul un patient sur deux répond suffisamment à un premier traitement antidépresseur. Et ce, malgré une offre thérapeutique importante. Un traitement de la dépression unipolaire basé sur des lignes directrices peut conduire à une augmentation significative des taux de réponse et de rémission. Les recommandations présentées dans cet article sont basées sur les recommandations de traitement de la Société suisse de psychiatrie et de psychothérapie (SSPP), de la Société suisse pour l’anxiété et la dépression (SSAD) et de la Société suisse de psychiatrie biologique (SSPB).
Les troubles affectifs font partie des maladies mentales les plus fréquentes et entraînent une souffrance individuelle et des coûts économiques de santé considérables. Leur étiologie biopsychosociale ainsi que leurs différentes formes d’évolution posent des exigences élevées aux médecins psychiatres. Pour la seule dépression unipolaire, la prévalence au cours de la vie est d’environ 20% [1]. Malgré une offre importante de possibilités d’intervention psychothérapeutique et psychopharmacologique, le bilan général de l’efficacité du traitement de la dépression reste insatisfaisant. Seule la moitié environ des patients répondent suffisamment à un premier traitement antidépresseur et, selon les études, jusqu’à deux tiers d’entre eux ne parviennent pas à obtenir une rémission complète [2, 3]. Le traitement de la dépression basé sur des lignes directrices a pour objectif d’augmenter l’efficacité thérapeutique en rassemblant et en sélectionnant les connaissances actuelles. Les premières études de contrôle ont pu montrer qu’un traitement de la dépression unipolaire basé sur des lignes directrices conduit effectivement à une augmentation significative des taux de réponse et de rémission [4–6]. Les recommandations présentées ci-dessous sont basées sur les recommandations de traitement [7], qui ont été développées conjointement par la Société suisse de psychiatrie et de psychothérapie (SSPP), la Société suisse pour l’anxiété et la dépression (SSAD) et la Société suisse de psychiatrie biologique (SSPB). Elles s’inspirent des lignes directrices internationales de la World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSB) [8, 9] et de la ligne directrice S3/ligne directrice nationale sur les soins de la Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN 2009).
Le traitement aigu des épisodes dépressifs
Toute intervention thérapeutique doit être précédée d’une évaluation diagnostique détaillée. L’épisode dépressif est défini par son degré de gravité selon les critères de la Classification internationale des maladies (CIM-10, OMS 1992). Il faut en outre vérifier la présence d’autres épisodes dépressifs ou maniaques dans l’anamnèse. D’autres maladies psychiques ou somatiques doivent être répertoriées ou exclues. Il convient d’accorder une attention particulière aux éventuels facteurs dépressifs, tels que le stress psychosocial, les médicaments ou la dépendance. Après le diagnostic, un plan de traitement doit être établi avec le patient. Celui-ci doit tenir compte de la gravité de l’épisode actuel, de l’évolution de la maladie, de la nature et du succès des traitements antérieurs et des préférences du patient. Une étroite collaboration entre le psychiatre et le médecin généraliste ou les médecins d’autres disciplines est très importante, surtout en cas de résistance au traitement, d’évolution complexe, de suicidalité et de comorbidités. Le traitement psychiatrique moderne de la dépression répond à l’exigence de prendre en compte les conditions médicales et psychologiques spécifiques de chaque patient, de mieux les comprendre en tenant compte du contexte social et de garantir ainsi un traitement aussi optimal que possible. L’objectif du traitement est la rémission complète des symptômes.
Méthodes de traitement par degré de gravité
En cas d’épisode dépressif léger, un accompagnement actif-attentif peut suffire. Toutefois, un nouvel examen des symptômes doit être effectué dans les deux semaines. La psychothérapie ou la pharmacothérapie peuvent être envisagées ici si les symptômes persistent ou si le patient en fait explicitement la demande. Dans tous les cas, le patient doit être informé des symptômes, de l’évolution et du traitement de la dépression dans le cadre de la psychoéducation. En cas d’épisodes dépressifs modérés, il convient de suivre soit un traitement psychothérapeutique, soit un traitement pharmacologique, soit une combinaison des deux. En cas de dépression aiguë sévère, la psychothérapie et la pharmacothérapie doivent être combinées. Chez les patients traités en ambulatoire et souffrant d’épisodes dépressifs modérés à sévères, si une monothérapie est envisagée, la psychothérapie doit être proposée au même titre que la pharmacothérapie. Des méta-analyses ont montré que la combinaison de la psychothérapie et de la pharmacothérapie était plus efficace que les formes de thérapie respectives prises séparément [10, 11].
Psychothérapie
Les méthodes psychothérapeutiques les mieux évaluées pour le traitement de la dépression aiguë sont la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et la psychothérapie interpersonnelle (TIP). Dans des méta-analyses, les deux méthodes se sont avérées bien efficaces et d’une efficacité similaire pour les dépressions légères à sévères, avec une efficacité moindre pour les évolutions chroniques [12, 13]. Pour le traitement spécifique de la dépression chronique, le Cognitive Behavioral-Analysis System of Psychotherapy (CBASP) est approprié et a été évalué dans des études cliniques [14, 15]. D’autres méthodes cliniquement établies sont la thérapie systémique, la psychothérapie analytique et la psychothérapie en profondeur, ainsi que la psychothérapie par la parole. Les études scientifiques démontrant l’efficacité de ces méthodes de psychothérapie sont un peu plus rares, mais l’évidence clinique de leur efficacité n’est pas remise en question ici.
Indépendamment de l’orientation psychothérapeutique, l’établissement d’une relation thérapeutique solide est considéré comme l’un des principaux prédicteurs de la réussite de la thérapie. Il est donc au centre du travail thérapeutique [16]. Les objectifs généraux d’un traitement psychothérapeutique de la dépression sont présentés dans le tableau 1. Les facteurs déclenchant et entretenant la dépression doivent être identifiés et, si possible, corrigés. Les affects tels que la culpabilité, la honte, la tristesse et la colère devraient être explorés, réfléchis et traités ensemble. Les proches du patient doivent être impliqués dans le processus de traitement et les ressources doivent être renforcées. Il est particulièrement important d’évaluer ouvertement et régulièrement les tendances suicidaires.
Thérapies somatiques
Le traitement par antidépresseurs est considéré comme la norme du traitement médicamenteux de la dépression, surtout en cas d’épisodes modérés ou sévères. En outre, d’autres méthodes de thérapie somatique ont été développées au cours des dernières décennies. Dans ce domaine, c’est surtout l’électroconvulsivothérapie (ECT) qui s’est établie pour traiter les dépressions résistantes aux traitements.
Psychopharmacothérapie
Un grand nombre de médicaments appartenant à divers groupes de substances sont disponibles pour le traitement pharmacologique de la dépression unipolaire (tableau 2). Les antidépresseurs autorisés se distinguent peu par leur puissance antidépressive [18]. Le profil général des effets secondaires et la tolérance individuelle sont donc déterminants pour le choix d’une préparation. Les effets secondaires tels que l’augmentation de la motivation ou la sédation peuvent être utilisés à des fins thérapeutiques. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont considérés comme le traitement de première intention, principalement en raison de leur profil d’efficacité/effets secondaires avantageux. Les effets secondaires limitant l’adhérence à ces préparations sont des dysfonctionnements sexuels (généralement transitoires) et une agitation interne. Il existe également les nouveaux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), un antidépresseur noradrénergique/sérotoninergique sélectif (NaSSA), un inhibiteur sélectif de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine (SNDRI), un inhibiteur de la recapture de la sérotonine avec antagonisme des récepteurs de la sérotonine 2A, un agoniste des récepteurs de la mélatonine 1/-2 et un antagoniste de la 5-HT-2C, ainsi que deux antidépresseurs tétracycliques et un inhibiteur réversible de la monoamine oxydase (IMAO-I). Les médicaments plus anciens, tels que le MAO-I non réversible tranylcypromine ou les antidépresseurs tricycliques (ATC), sont moins utilisés ou utilisés en deuxième intention ou dans des indications spéciales en raison de leurs profils d’effets secondaires moins favorables.
En tant qu’antidépresseur à base de plantes, le millepertuis est autorisé en Suisse pour les épisodes dépressifs légers à modérés. Une première amélioration des symptômes devrait être observée dans les deux semaines si la dose est suffisante. Si un effet antidépresseur suffisant n’est pas obtenu après quatre semaines de traitement et une éventuelle augmentation de la dose, une optimisation du traitement doit être envisagée. Trois stratégies principales peuvent être envisagées :
- Passage à un antidépresseur d’une autre classe de substances
- Association de deux antidépresseurs de classes différentes
- Augmentation avec une autre substance.
Les meilleures preuves empiriques concernent l’augmentation par le lithium, qui est donc considéré comme le premier choix en cas d’absence d’effet d’un antidépresseur. Depuis peu, l’augmentation par un antipsychotique atypique est également recommandée. Les hormones thyroïdiennes (T3>T4) peuvent également être utilisées pour l’augmentation [19]. Des informations détaillées sur les algorithmes de traitement mentionnés ci-dessus sont disponibles sur http://www.psychiatrie.ch/index-sgpp-de.php?frameset=36.
Électroconvulsivothérapie
L’électroconvulsivothérapie (ECT) est considérée comme l’un des traitements antidépresseurs les plus efficaces qui soient. Son efficacité a été démontrée à maintes reprises pour les dépressions bipolaires et unipolaires et a été confirmée par des méta-analyses [20]. Les avantages de l’ECT sont la rapidité d’action et la possibilité de l’utiliser dans des situations compliquées, par exemple en cas de grossesse. Les indications sont les dépressions psychotiques et résistantes au traitement (>2 tentatives infructueuses de médicaments) ainsi que les tendances suicidaires graves. Les principaux effets secondaires rapportés sont principalement des troubles temporaires de la mémoire [21]. Étant donné que les effets de l’ECT apparaissent rapidement, mais qu’ils disparaissent également rapidement, un traitement d’entretien par ECT et/ou pharmacothérapie est nécessaire (avis de la DGPPN sur l’ECT : www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/stellungnahmen/2012/stn-2012-06-07-elektrokonvulsionstherapie.pdf).
La thérapie par convulsions magnétiques (MKT) a été développée comme alternative à l’ECT. L’induction magnétique plutôt qu’électrique des convulsions devrait permettre de réduire les effets secondaires cognitifs tout en conservant une efficacité antidépressive comparable. Cependant, les données disponibles sur cette forme de traitement ne permettent pas encore de formuler des recommandations [22].
Autres thérapies somatiques
Un effet antidépresseur rapide peut également être obtenu par la privation totale ou partielle de sommeil. Cette procédure est particulièrement adaptée à un traitement en milieu hospitalier. Comme pour l’ECT, l’effet antidépresseur ne dure que peu de temps dans la plupart des cas. En présence d’un trouble dépressif saisonnier, la luminothérapie est le traitement de choix. En utilisant une lampe de thérapie adaptée à cet usage, l’effet est équivalent à celui d’un traitement par ISRS.
Plusieurs études ont pu montrer l’efficacité antidépressive de techniques de stimulation telles que la stimulation cérébrale profonde (DBS), la stimulation du nerf vague (VNS) et la stimulation magnétique transcrânienne (TMS) [23]. Cependant, les données relatives à ces procédures sont encore trop peu claires pour pouvoir formuler des recommandations définitives.
Thérapie d’entretien
Après une rémission, un traitement d’entretien doit être mis en place pour éviter une récidive. Si la rémission a été obtenue avec un antidépresseur, le produit doit être maintenu à la même dose pendant une période d’au moins quatre à neuf mois. Les symptômes résiduels doivent également être traités de manière proactive et suffisante par des médicaments, car ils sont des prédicteurs d’un risque accru de rechute. Étant donné que les symptômes d’arrêt peuvent être difficiles à distinguer d’une rechute, une diminution lente (au moins quatre semaines) du médicament doit être effectuée après la fin du traitement de stabilisation de la rémission.
Prophylaxie des récidives
Après le traitement d’entretien, une prophylaxie des récidives à plus long terme doit être mise en place si le patient a déjà subi deux épisodes dépressifs ou plus avec des limitations fonctionnelles significatives. Pour cela, l’antidépresseur doit être pris à la dose de rémission pendant une période d’au moins deux ans. En présence de tendances suicidaires graves et/ou persistantes, un traitement prophylactique des récidives au lithium doit également être envisagé. En présence de facteurs de risque prononcés tels que des comorbidités ou un stress psychosocial persistant et important, une prophylaxie des récidives >2 ans doit être envisagée.
Nouvelles approches dans le traitement de la dépression
Les taux de réponse insatisfaisants aux traitements antidépresseurs ont conduit à un effort scientifique important au cours des dernières décennies pour caractériser biologiquement des sous-groupes de patients souffrant de troubles dépressifs. En identifiant les biomarqueurs, l’objectif est d’obtenir un traitement plus spécifique et individuel – une thérapie personnalisée. Pour ce faire, les modifications de l’imagerie fonctionnelle des patients dépressifs ainsi que l’axe de stress hormonal et ses corrélats génétiques ont été principalement étudiés. Bien que certains résultats aient été obtenus, ils n’ont pas (encore) trouvé d’application pratique dans la clinique psychiatrique. [24]. L’étude de nouvelles cibles moléculaires pour le traitement médicamenteux de la dépression est une autre priorité de la recherche actuelle. La modulation du système du glutamate, par exemple avec la kétamine, un antagoniste du récepteur N-méthyl-D-aspartate (NMDA), et de l’axe du stress semble être la plus prometteuse. Mais les systèmes des neurostéroïdes et du GABA sont également considérés comme des cibles pour de nouveaux antidépresseurs. [25].
Littérature :
- Kessler RC, et al : Jama 2003 ; 289 : 3095-3105.
- Kupfer DJ : Dialogues Clin Neurosci 2005 ; 7 : 191-205.
- Rush AJ, et al : Am J Psychiatry 2006 ; 163 : 1905-1917.
- Adli M, Berghofer A, Linden M, Helmchen H, Muller-Oerlinghausen B, Mackert A, et al : J Clin Psychiatry 2002 ; 63 : 782-790.
- Kohler S, Hoffmann S, Unger T, Steinacher B, Fydrich T : Int J Psychiatry Clin Pract 2012 ; 16 : 103-112.
- Trivedi MH, et al : Arch Gen Psychiatry 2004 ; 61 : 669-680.
- Holsboer-Trachsler E, Hättenschwiler J, Beck J, Brand S, Hemmeter UM, Keck ME, et al : Schweiz Med Forum 2010 ; 10 : 802-809.
- Bauer M, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, Moller HJ : World J Biol Psychiatry 2002 ; 3 : 5-43.
- Bauer M, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, Moller HJ : World J Biol Psychiatry 2002 ; 3 : 69-86.
- Cuijpers P, Dekker J, Hollon SD, Andersson G : J Clin Psychiatry 2009 ; 70 : 1219-1229.
- Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, Andersson G : Depress Anxiety 2009 ; 26 : 279-288.
- Cuijpers P, Clignet F, van Meijel B, van Straten A, Li J, Andersson G : Clin Psychol Rev 2011 ; 31 : 353-360.
- Jakobsen JC, Hansen JL, Simonsen S, Simonsen E, Gluud C : Psychol Med 2012 ; 42 : 1343-1357.
- Keller MB, et al : N Engl J Med 2000 ; 342 : 1462-1470.
- Schatzberg AF, Rush AJ, Arnow BA, Banks PL, Blalock JA, Borian FE, et al. : Arch Gen Psychiatry 2005 ; 62 : 513-520.
- Ardito RB, Rabellino D : Front Psychol 2011 ; 2 : 270.
- Engel GL : Science 1977 ; 196 : 129-136.
- Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Geddes JR, Higgins JP, Churchill R, et al : Lancet 2009 ; 373 : 746-758.
- Benkert O, Hippius H : Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, 8ème édition ed. Berlin, Heidelberg, New York : Springer Verlag 2011.
- Dierckx B, Heijnen WT, van den Broek WW, Birkenhager TK : Bipolar Disord 2012 ; 14 : 146-150.
- Payne NA, Prudic J : J Psychiatr Pract 2009 ; 15 : 346-368.
- Allan CL, Ebmeier KP : Int Rev Psychiatry 2011 ; 23 : 400-412.
- Schonfeldt-Lecuona C, Cardenas-Morales L, Freudenmann RW, Kammer T, Herwig U : Restor Neurol Neurosci 2010 ; 28 : 569-576.
- Bosch OG, Seifritz E, Wetter TC : World J Biol Psychiatry 2012.
- Bosch OG, Quednow BB, Seifritz E, Wetter TC : J Psychopharmacol 2012 ; 26 : 618-628.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2013 ; (11)1 : 4-8
