Le traitement dépend du sous-type et de la gravité de la rosacée

En général, pour tous les sous-types de rosacée, les facteurs déclenchants doivent être évités. Le métronidazole, l’acide azélaïque (Allemagne) et la brimonidine sont autorisés en traitement local et la doxycycline à dose subantimicrobienne (40 mg/j) en traitement systémique. Dans le cas de la rosacée érythémateuse-télangiectasique et des formes légères de rosacée papulopustuleuse, un traitement topique est généralement suffisant. Dans les formes sévères et les formes légères résistantes aux traitements, une thérapie systémique doit être mise en place en complément. Dans ce cas, la doxycycline 40 mg/d est recommandée en association avec le métronidazole topique. Pour les rhinophyma, les procédures chirurgicales sont les plus efficaces. En cas de résistance au traitement, de contre-indications ou d’effets secondaires, de nombreux autres agents thérapeutiques sont disponibles, mais uniquement hors étiquette.

La rosacée est une dermatose inflammatoire chronique fréquente chez l’adulte et rare chez l’enfant. Elle est plus fréquente chez les personnes à peau claire, les femmes et les antécédents familiaux positifs. Le tableau 1 [1] donne un aperçu des principaux facteurs pathogéniques.

Clinique

Les sites de prédilection sont le front, le nez, le menton et les joues, la région périorbitaire étant généralement épargnée. La poitrine, le cou ou le capillitium sont plus rarement touchés (rosacée extrafaciale). La rosacée est divisée en plusieurs sous-types. Au stade préliminaire, on observe des érythèmes fugaces, puis des télangiectasies et des érythèmes persistants accompagnés de brûlures, de picotements, de démangeaisons et de sécheresse (rosacée érythémato-télangiectique = sous-type I). (Fig. 1). La rosacée papulopustuleuse (sous-type II) s’accompagne de papulopustules inflammatoires non folliculaires, généralement symétriques. (Fig. 2). La rosacée glandulaire hyperplasique (sous-type III) se caractérise, outre la séborrhée, par des hyperplasies du tissu conjonctif et des glandes sébacées, qui peuvent être diffuses ou localisées sous forme de phymes. (Fig. 3). Les chevauchements entre les sous-types sont fréquents. Il existe également plusieurs formes spéciales. Un lymphœdème est notamment typique de la forme particulière de la maladie de Morbihan. Jusqu’à 60% des patients présentent une atteinte oculaire (ophtalmomosazea), généralement sous la forme d’une blépharoconjonctivite avec sensation de corps étranger et sécheresse oculaire. Les atteintes cutanées et oculaires ne sont pas corrélées en termes de sévérité et apparaissent séparément chez 20% des patients pendant plusieurs années. La rosacée conglobata se caractérise par des nodules inflammatoires, des plaques et des indurations, généralement uniquement sur le visage, contrairement à l’acné conglobata – les comédons sont absents. La rosacée fulminante, caractérisée par des papulopustules inflammatoires, des nodules fluctuants, des fistules, un érythème, un œdème et une séborrhée, ne touche que les jeunes femmes, plus fréquemment pendant et après la grossesse. Contrairement à l’acné fulminans, il n’y a généralement pas de fièvre ni d’arthrite. La rosacée granulomateuse (lupoïde), caractérisée par des papules et des nodules solides, brunâtres et rougeâtres, disséminés, de préférence au niveau périoculaire, périoral et sur les joues, est plus fréquente chez les personnes à la peau foncée.

Thérapie

Le traitement dépend du sous-type ou de la forme particulière et de la gravité de la rosacée. Le tableau 2 donne un aperçu des options thérapeutiques [2,3].
Mesures générales : Les facteurs de provocation individuels tels que les substances de nettoyage agressives, les rayons UV, les aliments épicés ou chauds, l’alcool et les changements de température doivent être évités, de même que les cosmétiques gras et résistants à l’eau, le savon et les produits de nettoyage contenant du savon. Une protection adéquate et cohérente contre les UV est essentielle [1].

Thérapie topique

Dans le cas de la rosacée érythémato-télangiectique et de la rosacée papulopustuleuse, un traitement topique est généralement suffisant. Les produits autorisés sont 0,75% de métronidazole (crème, gel, lotion, émulsion), 15% d’acide azélaïque sous forme de gel et 0,33% de brimonidine sous forme de gel. D’autres topiques ne peuvent être utilisés que hors étiquette. Outre les substances actives, les différentes bases sont importantes.
Métronidazole : Parmi les topiques, le métronidazole est le mieux évalué et constitue généralement le premier choix. Un traitement d’entretien sur une plus longue période est recommandé. Il a un effet anti-inflammatoire et immunosuppresseur dans la rosacée. Son efficacité a été démontrée dans plusieurs études contrôlées par placebo [2]. Une nouvelle micro-émulsion eau-huile est encore en cours de développement. Le métronidazole est aussi efficace que l’acide azélaïque. Des sensibilisations de type IV ont été observées dans des cas isolés, mais la composante irritative est moins importante qu’avec l’acide azélaïque.
Acide azélaïque : l’acide azélaïque a une action anti-inflammatoire et normalise la kératinisation, peut-être via une suppression de l’expression de l’ARN induite par les UV et la libération des cytokines Il-1β, Il-6 et TNF-α. En outre, elle augmente l’expression de la molécule de signalisation anti-inflammatoire PPARγ et inhibe les peptides antimicrobiens cathélicidine et kallikréine ainsi que l’activité d’une sérine protéase. Elle pourrait être plus efficace que le métronidazole sur les papulopustules [2].
Brimonidine : un gel de brimonidine à 0,33% (Mirvaso®, Galderma) est autorisé depuis 2014 pour le traitement de l’érythème sous-jacent, sur lequel il était jusqu’à présent difficile d’agir. Cet agoniste des récepteurs adrénergiques α2 a un effet vasoconstricteur puissant, anti-inflammatoire et réducteur d’œdème. Les effets commencent à se manifester après 30 minutes, atteignent un maximum après quatre à six heures et durent jusqu’à douze heures [4]. Les télangiectasies et les papulopustules visibles ne répondent pas.
Rétinoïdes : l’adapalène est plus efficace que le métronidazole sur les papulopustules, mais moins sur les érythèmes. Les données sur les rétinoïdes topiques dans la rosacée sont toutefois peu nombreuses.
Antiscabiose : la densité d’acariens Demodex est nettement plus élevée dans la rosacée papulopustuleuse. Des substances antiparasitaires telles que l’ivermectine, la perméthrine ou le benzoate de benzyle pourraient donc également être efficaces contre la rosacée. Une crème à base d’ivermectine à 1 % s’est déjà montrée efficace sur les lésions inflammatoires dans des études, l’autorisation de mise sur le marché est attendue pour mi-2015 [5]. La perméthrine (à 5 %) a également été efficace dans des rapports de cas [6]. Le benzoate de benzyle à 10 % a permis de réduire significativement la densité de Demodex folliculorum [7].
Inhibiteurs de la calcineurine : le tacrolimus et le pimécrolimus ont un effet anti-inflammatoire. Ils sont surtout efficaces pour la rosacée induite par les stéroïdes et l’érythème de la rosacée papulopustuleuse [8]. Cependant, les symptômes de flush qui apparaissent souvent comme effet secondaire peuvent aggraver l’apparence de la rosacée. Ce groupe de médicaments relativement coûteux n’est donc pas recommandé en présence d’alternatives autorisées bien efficaces.

Thérapie systémique

Le traitement local doit être complété par un traitement systémique, en particulier pour les formes sévères et les formes légères résistantes au traitement. Le tableau 3 présente un aperçu des traitements systémiques courants [1,3].

Les tétracyclines : Les médicaments systémiques de premier choix sont généralement des tétracyclines, en particulier la doxycycline. Le seul traitement systémique autorisé à ce jour est la doxycycline à dose subantimicrobienne (40 mg/j) à libération modifiée (Oracea®, Galder-ma), composée de 30 mg à libération immédiate et de 10 mg à libération prolongée.
Hors AMM, la doxycycline est utilisée à une dose plus élevée (50-100 mg/j), la minocycline (50-100 mg/j) et la tétracycline (250-1000 mg/j). La doxycycline et la minocycline présentent plusieurs avantages par rapport à l'”ancienne” tétracycline, comme une demi-vie plus longue, une meilleure biodisponibilité et une meilleure tolérance, car elles doivent être prises sans produits laitiers, mais pas à jeun [9]. La minocycline ne devrait plus être utilisée comme traitement de première ligne des dermatoses inflammatoires en raison du risque d’effets secondaires graves rares [10]. Indépendamment de leur action antibiotique, les tétracyclines ont un effet anti-inflammatoire même à des doses subantimicrobiennes [11], probablement en inhibant l’angiogenèse, la chimiotaxie des neutrophiles, les métalloprotéinases et les cytokines pro-inflammatoires [9]. La doxycycline inhibe également la formation d’espèces réactives de l’oxygène et d’oxyde nitrique. En conséquence, les lésions du tissu conjonctif et la vasodilatation sont réduites. Ces mécanismes pourraient expliquer la bonne efficacité de la doxycycline à faible dose subantimicrobienne. Ainsi, dans la rosacée papulopustuleuse, la doxycycline est aussi efficace à faible dose (40 mg/j) qu’en dose conventionnelle (100 mg/j) [11]. La doxycycline (40 mg/j) est également très efficace pour l’ophtalmorose, mais elle n’est pas autorisée [11]. Les effets secondaires tels que la phototoxicité et les troubles gastro-intestinaux ainsi que la résistance bactérienne sont nettement moins importants avec un dosage subantimicrobien qu’avec un dosage conventionnel [2].
Macrolides : l’érythromycine, l’azithromycine et la clarithromycine peuvent être utilisées hors étiquette en cas de contre-indications aux tétracyclines telles que la grossesse, l’âge ≤8 ans ou l’intolérance ainsi que la résistance au traitement [12]. L’azithromycine et la clarithromycine sont à privilégier en raison de leur profil d’effets secondaires plus favorable. L’azithromycine et la clarithromycine ont une efficacité sur les lésions inflammatoires similaire à celle de la doxycycline [12]. L’ophtalmomorose répond également rapidement à l’azithromycine. La dose habituelle est de 500 mg trois fois par semaine pendant quatre à six semaines.
Métronidazole : le métronidazole 200 mg 2×/j est aussi efficace que l’oxytétracycline 250 mg 2×/j. La folliculite à démodex, en particulier, répond bien au métronidazole (250 mg 3×/d pendant deux semaines).
Rétinoïdes : l’isotrétinoïne a une action anti-inflammatoire et immunomodulatrice, elle réduit également la taille des glandes sébacées et la production de sébum. Il réduit significativement les papulopustules, l’érythème et les télangiectasies et agit également bien sur les rhinophyma et la rosacée extrafaciale. Une faible dose (0,3 mg/kgKG) est efficace et bien tolérée [13]. Il existe une bonne expérience personnelle sous un traitement de 10 mg d’isotrétinoïne par jour.
Stéroïdes : les glucocorticoïdes peuvent induire et aggraver la rosacée. Une exacerbation est souvent observée, en particulier après l’arrêt des stéroïdes. Ils sont donc généralement contre-indiqués. Les stéroïdes oraux associés à de faibles doses d’isotrétinoïne ne sont utiles que pour la rosacée fulminante et la rosacée conglobata [1].
Dapsone : la dapsone peut être efficace contre la rosacée granulomateuse et la rosacée fulminante. Toutefois, jusqu’à présent, il existe principalement des rapports de cas individuels, de sorte qu’il ne devrait être utilisé qu’exceptionnellement.
Bêta-bloquants : les bêta-bloquants tels que le carvédilol entraînent une vasoconstriction et réduisent les tachycardies et l’anxiété. Les symptômes de flush peuvent également être réduits sous carvédilol à doses progressives jusqu’à 25 mg/jour. Le carvédilol a également un effet antioxydant et anti-inflammatoire [14]. Cependant, les données ne sont pas suffisantes pour formuler une recommandation claire en faveur des bêtabloquants.
Ivermectine : en cas de résistance au traitement ou chez les patients immunocompromis, l’ivermectine peut être envisagée dans des cas exceptionnels.

Thérapie physique et chirurgicale

Divers types de laser (laser à colorant pulsé, laser à vapeur de cuivre, laser au krypton, laser néodyme YAG pulsé, laser à l’argon) ainsi que la source de lumière pulsée intense sont utilisés pour traiter la rosacée. Ils sont très efficaces sur les télangiectasies, mais moins sur les érythèmes en nappe. Les lasers CO2 et les lasers Erbium-YAG conviennent aux phymes.
Pour les rhinophyma, les méthodes chirurgicales (dermabrasion, dermashaving) sont les plus efficaces.

Littérature :

1. Gauwerky K, et al : J Dtsch Dermatol Ges 2009 ; 7(11) : 996-1003.
2. van Zuuren EJ, et al : Br J Dermatol 2011 ; 165(4):760-781.
3. Liste rouge 2014.
4.  Fowler J, et al : Br J Dermatol 2012 ; 166(3) : 633-641.
5. Stein L, et al : J Drugs Dermatol 2014 ; 13(3) : 316-323.
6. Kocak M, et al : Dermatology 2002 ; 205(3) : 265-270.
7. Pelle MT, Crawford GH, James WD : J Am Acad Dermatol 2004 ; 51(4) : 499-512, quiz 513-514.
8. Goldman D : J Am Acad Dermatol 2001 ; 44(6) : 995-998.
9. Korting HC, Schollmann C : J Eur Acad Dermatol Venereol 2009 ; 23(8) : 876-882.
10. Lebrun-Vignes B, et al : Br J Dermatol 2012 ; 166(6) : 1333-1341.
11. Pfeffer I, et al : J Dtsch Dermatol Ges 2011 ; 9(11):904-907.
12. Torresani C, Pavesi A, Manara GC : Int J Dermatol 1997 ; 36(12) : 942-946.
13. Gollnick H, et al : J Dtsch Dermatol Ges 2010 ; 8(7):505-515.
14. Hsu CC, Lee JY : J Am Acad Dermatol 2012 ; 67(3):491-493.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(1) : 18-23