Le vieillissement de la population entraîne une augmentation du nombre de personnes souffrant de maladies oculaires liées à l’âge. Les trois causes de cécité les plus fréquentes dans les pays industrialisés sont la dégénérescence maculaire liée à l’âge, le glaucome et la rétinopathie diabétique.
Toutes les maladies ne provoquent pas de symptômes classiques et clairs chez le patient, de sorte que des contrôles ophtalmologiques réguliers sont nécessaires à titre préventif. Mais même en tant que médecin généraliste, il est utile de connaître les symptômes et les plaintes des différentes maladies afin de pouvoir assurer une orientation ciblée et en temps voulu. Nous vous présentons une sélection de pathologies.
Dégénérescence maculaire humide
La dégénérescence maculaire liée à l’âge est une maladie de la partie centrale de la rétine, responsable de la vision nette. On distingue la forme sèche et la forme humide de la dégénérescence maculaire. La forme sèche ne peut malheureusement pas être traitée, mais elle progresse généralement lentement. La dégénérescence maculaire humide peut entraîner une baisse rapide et importante de l’acuité visuelle. C’est surtout la capacité de lecture qui est affectée par cette pathologie. L’apparition soudaine d’une vision ondulée (métamorphopsie) est ici le symptôme le plus courant. Comme il est possible de traiter la dégénérescence maculaire humide par l’administration de médicaments sous forme d’injections dans le corps vitré de l’œil afin d’éviter la perte de l’acuité visuelle centrale, il convient de consulter rapidement un ophtalmologue.
Le glaucome
Le glaucome, communément appelé “glaucome”, est une maladie progressive du nerf optique. La perte de cellules ganglionnaires rétiniennes entraîne des déficits du champ visuel qui ne sont pas remarqués par la personne concernée. En l’absence de traitement, le glaucome peut entraîner la cécité. Auparavant, le glaucome était assimilé à une augmentation de la pression intraoculaire. La pression intraoculaire qu’un nerf optique peut supporter varie toutefois considérablement d’une personne à l’autre. Même les patients dont la pression intraoculaire se situe dans la norme statistique (10-21 mmHg) peuvent souffrir d’un glaucome. Une simple mesure de la pression intraoculaire n’est donc pas suffisante pour établir un diagnostic (Fig. 1). Un examen du nerf optique par un ophtalmologue est également nécessaire. La probabilité de développer un glaucome augmentant avec l’âge, des contrôles réguliers par un ophtalmologue sont recommandés à partir de la quarantaine. En cas d’antécédents familiaux ou de présence d’autres facteurs de risque tels que la myopie, il est préférable de procéder à un examen plus précoce.
Une forme particulière de glaucome est le glaucome à angle fermé ou la crise de glaucome. Dans ce cas, des particularités anatomiques entraînent un blocage complet de l’écoulement de l’humeur aqueuse, ce qui provoque une augmentation soudaine et très importante de la pression intraoculaire. Les symptômes typiques de cette augmentation sont des troubles de la vision et des douleurs oculaires. Cependant, il peut également y avoir des symptômes végétatifs généraux et plutôt difficiles à classer, comme des nausées, des vomissements, des maux de tête ou même des douleurs thoraciques. Ces derniers conduisent alors souvent le patient d’abord dans un service d’urgences médicales générales. Afin de garantir une orientation rapide vers un ophtalmologue, il est important que le non-ophtalmologue traitant connaisse ce diagnostic différentiel [1]. Une réduction rapide de la pression intraoculaire est nécessaire pour éviter des dommages permanents.
Cataracte
En revanche, la “cataracte”, qui a une consonance très similaire, est une opacification du cristallin de l’œil, appelée cataracte. Dans le monde occidental, la chirurgie de la cataracte est l’une des interventions les plus courantes [2]. Dans les pays en développement, la cataracte reste la première cause de cécité, faute d’options chirurgicales suffisantes [3]. Les symptômes classiques sont une détérioration lente de la vision, la perception d’un voile gris et une sensibilité à l’éblouissement. La nécessité d’une opération de la cataracte dépend avant tout de la perception subjective du patient. Cependant, il a également été démontré que l’amélioration de la vision après l’opération de la cataracte entraîne une diminution de la fréquence des chutes [4].
Rétinopathie diabétique
La rétinopathie diabétique associée au diabète sucré est une autre cause fréquente de baisse de la vision (figure 2). Un mauvais contrôle de la glycémie entraîne un manque d’oxygène dans la rétine, ce qui libère des facteurs angioprolifératifs. Ceux-ci peuvent entraîner la formation de nouveaux vaisseaux de mauvaise qualité, qui peuvent provoquer des hémorragies et, en cas de croissance défavorable, des décollements de la rétine. Un trouble de la barrière vasculaire peut entraîner une accumulation de liquide dans la rétine, ce qui, outre un manque d’oxygène, peut également entraîner une baisse de l’acuité visuelle. L’atteinte oculaire du diabète sucré peut passer inaperçue pendant longtemps. C’est pourquoi les patients diabétiques devraient subir un examen ophtalmologique au moins tous les deux ans. Selon la présence d’autres facteurs de risque ou si des modifications de la rétine ont déjà été constatées, les intervalles de temps doivent être plus rapprochés [5].
Occlusion artérielle rétinienne
L’occlusion artérielle rétinienne (OAR) est un infarctus des somata des axones du nerf optique, qui font partie du système nerveux central. Il en résulte une baisse aiguë et significative de la vision de l’œil atteint [6]. Dans 90% des cas, le RAV est la conséquence d’une maladie interne concomitante comme l’hypertension, l’hyperlipoprotéinémie, le diabète sucré, la sténose carotidienne ou les maladies cardiaques. Il est donc nécessaire d’établir un diagnostic de ces maladies afin de prévenir d’autres troubles de la circulation sanguine, y compris dans d’autres organes. La probabilité de subir une complication telle qu’un AVC ou un infarctus du myocarde dans la semaine suivant un RAV est multipliée par 44,5 [7]. Il n’existe pas de traitement validé du RAV.
Un diagnostic différentiel important, même s’il n’est causal que dans 5% des cas, est l’occlusion vasculaire dans le cadre d’une artérite temporale. Le risque est alors que l’autre œil soit également affecté en peu de temps. En plus de la détérioration de la vision, d’autres symptômes apparaissent, tels que de nouveaux maux de tête, un épaississement des artères temporales, de la fièvre, des sueurs nocturnes ou une perte de poids involontaire. Le diagnostic de laboratoire correspondant doit impérativement être effectué en cas de suspicion de cette origine inflammatoire. Après la confirmation du diagnostic du RAV par un ophtalmologue, c’est donc surtout le médecin généraliste ou l’interniste qui est sollicité pour le traitement des affections de base.
Conclusion pour la pratique
Comme de nombreuses maladies de l’œil apparaissent en fonction de l’âge et que toutes les maladies n’entraînent pas directement une perte de vision, des contrôles ophtalmologiques de routine réguliers sont nécessaires pour éviter les conséquences tardives. Une baisse aiguë, persistante et significative de la vision doit être évaluée rapidement par un ophtalmologue afin d’éviter des conséquences tardives.
Littérature :
- Nüssle S, et al. : Procédure diagnostique du glaucome par fermeture de l’angle par des non-ophtalmologues. In : Poster contribution DOG 2019 Berlin ; 2019.
- Wenzel M, et al. : Enquête de BDOC, BVA, DGII et DOG sur la chirurgie intraoculaire ambulatoire et hospitalière : résultats pour l’année 2017. Ophthalmo-Chirurgie 2018 ; 30 : 255-266.
- Pascolini D, Mariotti SP : Estimations globales du handicap visuel : 2010. Br J Ophthalmol 2012 ; 96(5) : 614-618.
- Schwartz S, et al : The effect of cataract surgery on postural control. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005 ; 46(3) : 920-924.
- Hammes HP, Lemmen KD, Bertram B : Rétinopathie et maculopathie diabétiques. Diabétologie 2018 ; 13(Suppl 2) : 222-229. www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/fileadmin/Redakteur/Leitlinien/Praxisempfehlungen/2018/DuS_S2_2018_Praxisempfehlungen_16_Diabetische-Retinopathie.pdf, dernière consultation : 25.07.19
- Lang GE, Lang SJ : Occlusions vasculaires artérielles de la rétine. Klin Monatsblätter Für Augenheilkd 2018 ; 235(1) : 109-120.
- Park SJ, et al : Risk and Risk Periods for Stroke and Acute Myocardial Infarction in Patients with Central Retinal Artery Occlusion. Ophthalmology 2015 ; 122(11) : 2336-2343.e2.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(10) : 34-35
