Les lignes directrices ADA/EASD recommandent un choix de traitement individuel pour les diabétiques de type 2. Les agonistes des récepteurs GLP-1 améliorent non seulement le contrôle glycémique, mais favorisent également la perte de poids, réduisent le risque de maladies cardiovasculaires et préservent la fonction rénale. Le dulaglutide a démontré un bénéfice supplémentaire cliniquement pertinent à la fois en cas de maladie cardiovasculaire manifeste ou subclinique et en cas de maladie rénale chronique.
Si le traitement de base associé à la metformine ne permet pas d’obtenir un contrôle glycémique suffisant, il est nécessaire d’intensifier le traitement. Celle-ci doit être fonction du risque existant de maladies cardiovasculaires, de troubles de la fonction rénale, d’hypoglycémies ou de la nécessité de perdre du poids [1]. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) s’inspirent du glucagon-like peptide-1 naturel et font partie des incrétino-mimétiques. Ils favorisent la libération d’insuline par les cellules bêta du pancréas et réduisent la sécrétion de glucagon. En outre, des études scientifiques ont mis en évidence des avantages supplémentaires en termes de cardioprotection et de néphroprotection. Le bilan est particulièrement positif en ce qui concerne le GLP-1-RA dulaglutide.
Marque des points dans la prévention des événements cardiovasculaires
Selon les directives actuelles de l’ADA/EASD, le dulaglutide répond aux exigences d’une première injection chez les patients qui n’atteignent pas un contrôle glycémique suffisant avec un traitement de base plus metformine et qui présentent un risque accru de maladie cardiovasculaire ou d’hypoglycémie, ou qui ont besoin de perdre du poids [1,2]. En Suisse, Trulicity® (dulaglutide) est désormais indiqué depuis l’année dernière pour la prévention des événements cardiovasculaires chez les patients adultes atteints de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire déjà manifeste ou subclinique. Cette recommandation est principalement basée sur les résultats de l’étude clinique de phase III à long terme REWIND (n=9901) contrôlée par placebo et en double aveugle [3,4]. Cette étude a évalué l’effet du dulaglutide 1,5 mg sur les événements cardiovasculaires dans un large groupe de patients présentant différents niveaux de risque cardiovasculaire. La période d’observation a été de 5,4 ans. Le critère d’évaluation principal de l’étude était l’incidence d’événements cardiovasculaires majeurs selon les critères MACE*-3, un critère d’évaluation combiné du délai de survenue d’un décès cardiovasculaire, d’un infarctus du myocarde non fatal ou d’un accident vasculaire cérébral non fatal. Le dulaglutide administré une fois par semaine a entraîné une réduction cliniquement significative du risque relatif de 1% (p=0,028) par rapport au placebo. Cet effet était indépendant de l’âge, du sexe, de l’IMC, de l’HbA1c de base et de la durée du diabète, ainsi que de la présence ou non d’une maladie cardiovasculaire cliniquement manifeste ou de facteurs de risque. En outre, une réduction de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux a également été démontrée (encadré).
| Réduction de l’incidence des accidents vasculaires cérébraux
L’infarctus du myocarde et les accidents ischémiques comptent parmi les conséquences tardives les plus fréquentes et les plus dangereuses du diabète [7]. Dans l’étude REWIND (REsearching cardiovascular events with a Weekly IncretiN in Diabetes), le dulaglutide a entraîné une réduction de 16% de l’incidence des AVC par rapport au placebo (HR : 0,84) [3]. L’étude a porté sur environ 9900 hommes et femmes atteints de diabète de type 2 et présentant des facteurs de risque cardiovasculaire, répartis sur 400 sites dans 24 pays. La moitié des sujets a reçu dulaglutide 1,5 mg par voie sous-cutanée ou un placebo une fois par semaine, en plus du traitement standard du diabète. En ce qui concerne les caractéristiques des patients, l’âge des participants à l’étude était supérieur à 50 ans, l’IMC était de >23, l’HbA1c <9,5%. Le traitement standard du diabète comprenait jusqu’à deux médicaments hypoglycémiants oraux, avec ou sans insulinothérapie basale. |
Une autre étude démontre les avantages supplémentaires en termes de néphroprotection
Outre ses effets bénéfiques sur la santé cardiovasculaire, le dulaglutide s’est récemment vu attribuer un bénéfice supplémentaire chez les patients atteints de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique modérée ou sévère, en association avec une insuline à courte durée d’action [5]. Ceci est basé sur les données de l’étude AWARD-7, qui montrent que le dulaglutide associé à l’insuline lispro a significativement réduit le risque d’hypoglycémie non sévère, symptomatique et confirmée ou d’hypoglycémie sévère dans ce groupe de patients par rapport à l’association insuline glargine et insuline lispro [6].
La facilité d’utilisation répond aux préférences des patients
L’adhésion au traitement est un facteur décisif pour sa réussite, et une application conviviale pour le patient joue un rôle important. La structure moléculaire particulière du dulaglutide s’accompagne d’une demi-vie prolongée, c’est pourquoi une seule injection par semaine est suffisante. Cela répond au besoin de nombreux patients de bénéficier d’un traitement aussi simple et peu contraignant que possible. La facilité d’utilisation du dulaglutide dans un stylo prêt à l’emploi, développé en collaboration avec des patients, y contribue également.
* MACE = événement cardiaque majeur indésirable
Littérature :
- “Décision du G-BA : double avantage supplémentaire pour le dulaglutide”, www.diabetologie-online.de/a/injektionstherapie-neue-daten-zu-dulaglutid-2072124, (dernière consultation 11.02.2021)
- Buse JB, et al. : 2019 Update to : Prise en charge de l’hyperglycémie dans le diabète de type 2, 2018. Un rapport de consensus par l’American Diabetes Association (ADA) et l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD). Diabetes Care 2020 ; 43(2) : 487-493.
- Gerstein HC, et al : Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND) : a double-blind, randomised placebo-controlled trial. The Lancet 2019 ; 394(10193) : 121-130.
- Communiqué suisse sur les médicaments : https://compendium.ch, (dernière consultation 11.02.2021)
- GBA : Gemeinsamer Bundesausschuss (Comité fédéral commun). Décision du Comité fédéral commun sur une modification de la directive sur les médicaments (AM-RL) : Annexe XII – Décisions sur l’évaluation des avantages des médicaments contenant de nouvelles substances actives conformément au § 35a SGB V – Dulaglutide 2020, www.g-ba.de, (dernière consultation 11.02.2021)
- Tuttle KR, et al : Dulaglutide versus insuline glargine chez les patients atteints de diabète de type 2 et de maladie rénale chronique modérée à sévère (AWARD-7) : un essai randomisé, multicentrique et en ouvert. Lancet Diabetes Endocrinol 2018 ; 6(8) : 605-617.
- Stiefelhagen P : Prévention individuelle : prévenir les accidents vasculaires cérébraux chez les diabétiques. Mise à jour sur le diabète 2019, https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11298-019-7318-0.pdf
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(2) : 16
