As directrizes da ADA/EASD recomendam escolhas de tratamento individualizado para diabéticos de tipo 2. Os agonistas receptores de GLP-1 não só melhoram o controlo glicémico, mas também apoiam a perda de peso, reduzem o risco de doenças cardiovasculares e preservam a função renal. Dulaglutide tem demonstrado benefícios adicionais clinicamente relevantes tanto em doenças cardiovasculares manifestas ou subclínicas como em doenças renais crónicas.
Se a terapia de base em combinação com metformina não for eficaz para alcançar um controlo glicémico adequado, é necessária uma intensificação da terapia. Isto deve basear-se no risco existente de doença cardiovascular, disfunção renal, hipoglicémia ou na necessidade de perda de peso [1]. Os agonistas receptores da GLP-1 (GLP-1-RA) são modelados no peptídeo-1 natural do tipo glucagon e estão entre os mimetistas incrementais. Promovem a libertação de insulina a partir das células beta do pâncreas e reduzem a libertação de glucagon. Além disso, os estudos científicos encontraram um benefício adicional de cardio e nefroprotecção. O balanço do dulaglutido GLP-1-RA é particularmente positivo a este respeito.
Pontos de pontuação na prevenção de eventos cardiovasculares
De acordo com as actuais directrizes da ADA/EASD, o dulaglutido cumpre os requisitos para a terapia de injecção inicial em doentes que não conseguem um controlo glicémico adequado com terapia de base mais metformina e que estão em risco acrescido de doença cardiovascular ou hipoglicémia ou que necessitam de perda de peso [1,2]. Na Suíça, Trulicity® (dulaglutide) foi recentemente indicado desde o ano passado para a prevenção de eventos cardiovasculares em pacientes adultos com diabetes tipo 2 e já manifesta ou subclínica doença cardiovascular. Esta recomendação baseia-se principalmente nos resultados do estudo REWIND (n=9901), controlado por placebo, duplo-cego, fase clínica III a longo prazo [3,4]. Este estudo investigou o efeito do dulaglutido 1,5 mg em eventos cardiovasculares numa vasta população de pacientes com níveis variáveis de risco cardiovascular. O período de observação foi de 5,4 anos. O parâmetro do estudo primário foi a incidência de grandes eventos cardiovasculares de acordo com os critérios MACE*-3, um parâmetro composto de tempo até à morte cardiovascular, enfarte do miocárdio não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal. Dulaglutide uma vez por semana resultou numa redução clinicamente relevante de 1% no risco relativo em comparação com placebo (p=0,028). Este efeito era independente da idade, sexo, IMC, HbA1c de base e duração da diabetes, ou se uma doença cardiovascular clinicamente manifesta ou apenas factores de risco para ela já estavam presentes. Além disso, foi também demonstrada uma redução na incidência de AVC (caixa) .
| Redução da incidência de acidentes vasculares cerebrais
O enfarte do miocárdio e os insultos isquémicos estão entre os efeitos tardios mais frequentes e mais perigosos da diabetes [7]. No ensaio REWIND (REsearching REsearching cardiovascular events with a Weekly IncretiN in diabetes), o dulaglutide levou a uma redução de 16% na ocorrência de AVC em comparação com placebo (HR: 0,84) [3]. O estudo incluiu cerca de 9900 homens e mulheres com diabetes tipo 2 e factores de risco cardiovascular, num total de 400 locais em 24 países. Metade dos indivíduos receberam dulaglutide 1,5 mg ou placebo subcutâneo uma vez por semana, para além da terapia padrão da diabetes. Relativamente às características dos doentes, a idade dos participantes no estudo era superior a 50 anos, IMC foi >23, HbA1c <9,5%. O tratamento padrão da diabetes incluía até dois medicamentos orais com glucose-baixo com ou sem terapia de insulina basal. |
Estudo adicional prova o benefício adicional da nefroprotecção
Para além dos efeitos benéficos para a saúde cardiovascular, o dulaglutido também demonstrou recentemente ser de benefício adicional em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crónica moderada ou grave em combinação com uma insulina de acção curta [5]. Isto baseia-se em dados do estudo AWARD-7, que mostrou que o dulaglutido em combinação com insulin lispro reduziu significativamente o risco de hipoglicemia não grave, sintomática, confirmada ou hipoglicemia grave neste grupo de doentes, em comparação com a combinação de insulina glargina e insulin lispro [6].
O fácil manuseamento corresponde às preferências dos pacientes
A aderência é um factor crucial para uma terapia bem sucedida, e a aplicação amigável para com os pacientes desempenha um papel importante. A estrutura molecular especial do dulaglutido está associada a uma meia-vida prolongada, razão pela qual uma injecção apenas uma vez por semana é suficiente. Isto satisfaz a necessidade de muitos pacientes de um tratamento que seja o mais simples possível e cause o mínimo de stress possível. A facilidade de utilização de dulaglutide numa caneta pronta a usar, que foi desenvolvida em colaboração com os pacientes, também contribui para isso.
* MACE = Grande Evento Cardíaco Adverso
Literatura:
- “Decisão G-BA: duplo benefício adicional para dulaglutide”, www.diabetologie-online.de/a/injektionstherapie-neue-daten-zu-dulaglutid-2072124, (último acesso 11.02.2021)
- Buse JB, et al: 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2020; 43(2): 487-493.
- Gerstein HC, et al: Dulaglutide e resultados cardiovasculares na diabetes tipo 2 (REWIND): um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado por placebo. The Lancet 2019; 394(10193): 121-130.
- Swiss Medicines Comendium: https://compendium.ch, (último acesso 11.02.2021)
- GBA: Comité Federal Misto. Resolução do Comité Misto Federal sobre uma alteração à Directriz dos Medicamentos (AM-RL): Anexo XII – Resoluções sobre a avaliação dos benefícios dos medicamentos com novas substâncias activas de acordo com a Secção 35a SGB V – Dulaglutide 2020, www.g-ba.de, (consultado pela última vez em 11.02.2021)
- Tuttle KR, et al: Dulaglutide versus glargina de insulina em doentes com diabetes tipo 2 e doença renal crónica moderada a grave (AWARD-7): um ensaio multicêntrico, aberto, randomizado. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(8): 605-617.
- Stiefelhagen P: Prevenção individual: Prevenir o AVC na diabetes. Diabetes Update 2019, https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s11298-019-7318-0.pdf
PRÁTICA DO GP 2021; 16(2): 16
