Tout traitement anticoagulant est un exercice d’équilibre entre le risque thromboembolique et le risque hémorragique. C’est encore plus vrai en cas d’altération chronique de la fonction rénale (IRC). En cas de maladie rénale légère à modérée, tous les AOD actuellement autorisés en Suisse peuvent être utilisés à des doses normales. En revanche, en cas d’insuffisance rénale avancée, il convient de tenir compte du profil de risque individuel et d’utiliser une posologie adaptée si nécessaire. La prudence est de mise en cas d’IRC de stade 5.
Actuellement, plusieurs anticoagulants oraux directs (AOD) sont prescrits en Suisse pour la prévention et le traitement des maladies thromboemboliques. L’action des DOAK repose sur l’inhibition spécifique et directe des facteurs de coagulation activés. Pour le dabigatran, cela concerne la thrombine, pour le rivaroxaban, l’edoxaban et l’apixaban, le facteur X activé (Xa). Les substances actuellement autorisées en Suisse diffèrent en termes de taux d’élimination rénale. Le dabigatran (Pradaxa®) est éliminé à 80% par les reins, alors que l’apixaban (Eliquis®) ne l’est qu’à 27%. L’edoxaban (Lixiana®) est éliminé à 50% par voie rénale et le rivaroxaban (Xarelto®) à 35% [1,2]. “Thomas Fehr, médecin-chef de la médecine interne à l’hôpital cantonal des Grisons, résume les recommandations actuelles pour l’utilisation des quatre DOAK actuellement autorisés en cas d’insuffisance rénale légère ou modérée (tableau 1) [1,3]. Pour l’apixaban, une réduction significativement plus importante du risque de saignement par rapport aux antagonistes de la vitamine K a même été démontrée à partir d’un DFG <50 (>30) ml/min [4,5].
DOAKs à doses adaptées généralement utilisable jusqu’à DFG >15 ml/min
La plupart des recommandations posologiques sont basées sur des calculs pharmacocinétiques et non sur des études cliniques. Les données empiriques sur l’anticoagulation par DOAK ou antagonistes de la vitamine K chez les patients ayant une ClCr* <25 ml/min sont peu nombreuses, car cette population de patients a été exclue de la plupart des ECR. Seules les études sur l’apixaban incluaient des patients dont le DFG était inférieur ou égal à 20 ml/min [5]. Les recommandations actuelles de l’ESC indiquent que le rivaroxaban, l’edoxaban et l’apixaban peuvent être utilisés à des doses adaptées en cas d’IRC sévère (ClCr 15-30 ml/min) [3]. Il existe une contre-indication relative chez les patients ayant un DFG<15 ml/min. Le professeur Fehr explique : “Il n’y a pas suffisamment de preuves pour anticoaguler systématiquement les patients sous hémodialyse avec une fibrillation auriculaire non valvulaire pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux, car les risques de saignement sont très élevés et il n’y a pas de bénéfice documenté”. Pour ces patients, une évaluation individuelle des risques est nécessaire pour déterminer si une anticoagulation est utile ou non dans un cas particulier, a déclaré l’orateur.
* CrCl = clairance de la créatinine
Congrès : Congrès de printemps de la SSAIM 2021
Littérature :
- Fehr T : DOAKs & Insuffisance rénale, Prof. Dr méd. Thomas Fehr, Congrès de printemps de la SSMI, 19-21.05.2021
- Swissmedic : Information sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch (dernière consultation 11.06.21)
- The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the ESC. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2020 ; 42 : 373-498.
- Hohnloser SH, et al. : Efficacité de l’apixaban comparé à la warfarine en relation avec la fonction rénale chez les patients atteints de fibrillation auriculaire : enseignements tirés du trial ARISTOTLE. European heart journal 2012 ; 33 : 2821-2830.
- Rosemann A : Neue/Direkte Antikoagulantien (DOAK), dernière modification 11/2020, www.hausarztmedizin.uzh.ch (dernière consultation 11.06.2021)
- Stamellou E, Floege J : Nouveaux anticoagulants oraux chez les patients atteints de maladie rénale chronique et de fibrillation auriculaire. Nephrol Dial Transplant 2018 ; 33(10) : 1683-1689.
HAUSARZT PRAXIS 2021 ; 16(7) : 23 (publié le 28.6.21, ahead of print)
