Les facteurs psychosociaux jouent un rôle crucial

Pour les différentes formes et longueurs d’évolution d’un coup du lapin, les facteurs psychosociaux sont généralement plus importants que les facteurs organiques. En cas de coup du lapin récent, il est donc essentiel de fournir des informations objectives. La chronicité ne doit pas être encouragée.

Il n’y a guère de symptômes dont l’origine et les effets soient aussi controversés que ceux du “coup du lapin” ou du “traumatisme crânien”. “Traumatisme par distorsion de la colonne cervicale”. D’après la pathodynamique, il s’agit d’une entorse de la colonne cervicale causée par une force indirecte, cette déchirure des tissus mous des ligaments, des tendons et des muscles se produisant dans le cadre d’une accélération/désaccélération, comme c’est souvent le cas dans les collisions par l’arrière sur la route ou dans les accidents de sport (arts martiaux, plongée). Dans les cas les plus graves, des lésions osseuses ou vasculaires sont également possibles, mais dans la grande majorité des cas, elles ne sont pas probables.

Cette forme de traumatisme est extrêmement fréquente : rien qu’en Suisse, on recense environ 25 000 cas par an [1]. Le pronostic ne semble que partiellement favorable : selon les auteurs, la chronicité touche 10% ou plus des personnes concernées. Cependant, des études plus approfondies font état d’une récupération complète chez 97% des patients en l’espace d’un an [2]. En outre, des études comparatives entre pays et régions ont montré des différences massives dans la prévalence de ces troubles secondaires : les représentations et les attentes culturelles concernant les prestations d’assurance semblent jouer un rôle substantiel.

Symptômes et évolution

Il est indéniable que le complexe de symptômes qui peut suivre immédiatement une collision correspondante est une conséquence directe du traumatisme [3] :

• Douleurs au cou, aux épaules et aux bras
• Maux de tête, principalement occipitaux, avec tendance à l’extension
• Vertige non systématique.

A cela peuvent s’ajouter d’autres phénomènes d’irritation psychovégétative dans le sens d’un trouble général de l’état d’esprit. Toutefois, le temps de latence possible avant l’apparition de ces symptômes est déjà contesté. Il convient de noter que les douleurs de l’entorse suivent assez rapidement le traumatisme de la distorsion, d’autant plus que le cou doit supporter tout le poids de la tête et qu’il existe peu de possibilités de soulagement. En ce sens, un intervalle sans symptômes de plus de 24 heures est déjà douteux ; un intervalle de plus de 72 heures est difficilement explicable sur le plan médical. Si les symptômes sont toujours signalés après six mois, on parle de “coup du lapin chronique” ou de “syndrome pseudo-neurasthénique après distorsion de la colonne cervicale” (“late whiplash syndrome”). Il s’agit notamment des symptômes suivants [3] :

• Épuisement rapide
• Fatigue diurne
• Troubles du sommeil
• Peur
• Vertiges
• Sensibilité au bruit
• Irritabilité
• Diminution de la capacité de charge
• Troubles cognitifs.

Cette symptomatologie rappelle de manière frappante le complexe de symptômes que Widder [4] a décrit comme un “trouble de l’humeur non spécifique, c’est-à-dire indépendant de l’étiologie” (aperçu 1).

Il est donc clair que le Tribunal fédéral suisse, dans l’arrêt Salanitri de 1991, a défini un malaise non spécifique comme symptôme à long terme du “coup du lapin”.

Au vu de ce large chevauchement de symptômes, on a eu l’impression qu’il n’y avait pas de délimitation nosologique et que ces troubles chroniques consécutifs à un traumatisme de type “coup de fouet” pouvaient être assimilés à des troubles somatoformes (ATF 9C_510/2009) et ne donnaient donc pas droit à des prestations en soi.

Sur la genèse

Jusqu’à présent, même les radiodiagnostics les plus modernes n’ont pas réussi à mettre en évidence de manière convaincante des microlésions qui pourraient rendre plausibles ces évolutions persistantes à long terme au niveau organique. En revanche, dans une médecine à orientation psychosociale, il est devenu évident que la manière dont l’individu affronte sa maladie, c’est-à-dire son comportement face à la maladie, est d’une importance décisive. De telles observations ont également été effectuées, par exemple, dans le cas de traumatismes cérébraux légers et même de cancers. Pour concrétiser le problème de la gestion des troubles, il faut recourir à des concepts plus anciens de la sociologie médicale.

Le rôle de malade (“sick role”) a été conçu par Parsons [5] comme le rôle idéal que la société attend du malade et qui vise notamment à limiter le plus possible les dommages : Le malade peut se retirer de la sphère professionnelle, mais il est tenu de se faire soigner et de retourner au travail le plus rapidement possible. Mechanic [6] a cependant montré, en ce qui concerne le comportement face à la maladie (“illness behavior”), que le rôle du patient peut être très différent d’une personne à l’autre, ce qui dépend à son tour fortement de variables de personnalité telles que l’âge, le sexe, l’origine sociale ou le contexte culturel.

“Le comportement anormal face à la maladie” est donc un comportement sous-optimal du patient visant à profiter des privilèges de l’arrêt maladie plus longtemps que nécessaire et à s’absenter plus longtemps ou de manière permanente du domaine des prestations. Il peut alors en résulter des bénéfices sociaux liés à la maladie (compensation financière et attention humaine) qui cimentent en quelque sorte le rôle du patient. Dans un travail antérieur [7] sur la gestion dysfonctionnelle des plaintes, il est démontré que le comportement anormal de la maladie peut être associé à une série de phénomènes pathologiques qui n’ont pas de valeur de maladie en soi, mais qui rendent néanmoins l’intégration au travail très difficile, comme l’agression, l’autolimitation, la catastrophisation, le déconditionnement, l’extension des symptômes, la régression de la personnalité, l’insuffisance subjective de performance et l’attitude finale d’indemnisation.

De temps en temps, on observe des évolutions désastreuses qui peuvent être expliquées par le modèle explicatif du processus d’invalidation de Weinstein [8]. Selon cet auteur, tout commence par des problèmes psychosociaux qui pèsent sur l’estime de soi, par exemple un surmenage professionnel ou un licenciement inattendu. Un problème de santé, tel qu’un accident, peut alors légitimer la sortie du champ des prestations. Les mesures de soutien de l’État et de la famille stabilisent l’existence et le psychisme de la personne concernée, mais la confortent également dans son rôle de malade, ce qui favorise à son tour la chronicité.

Conclusions

L’objectif de la gestion des patients devrait être d’empêcher tous ces processus de chronicisation et leurs conséquences économiques néfastes, ce qui peut être réalisé en premier lieu par la prophylaxie secondaire. Une information sans équivoque du patient sur la nature et le pronostic favorable est la première chose à faire. En outre, les mesures thérapeutiques devraient se limiter à un minimum raisonnable dans la phase précoce : analgésiques, exercice actif, courte période de repos, pas de collier de Schanz, d’autant plus que ce dernier peut même contribuer à l’affaiblissement et à la raideur des muscles du cou. En cas d’évolution à long terme, il convient donc de se concentrer sur les conditions psychosociales (facteurs de stress familiaux et professionnels, gestion inadaptée de la maladie, etc.

Messages Take-Home

• Le coup du lapin est généralement un étirement des tissus mous dans la région cervicale. Le pronostic évolutif est donc le même que pour une entorse, il est donc bon.
• Les différentes formes et longueurs d’évolution sont moins dues à des facteurs organiques qu’à des facteurs psychosociaux (qualité du traitement des troubles).
• En cas de coup du lapin récent, il est essentiel de fournir des informations objectives et d’éviter tout ce qui pourrait favoriser une attitude de protection inutile et donc la chronicité.

Littérature :

1. Knecht T : Distorsionstrauma der Halswirbelsäule – Eine Standortbestimmung aus psychiatrischer Sicht. Forum Med Suisse 2011 ; 11(19) : 314-318.
2. Spitzer WO, et al. : Monographie scientifique de l’étude de cohorte du Groupe de travail québécois sur les troubles associés au whiplash : Redéfinir le “whiplash” et sa prise en charge. Spine 1995 ; 20 : 1-73.
3. Hausotter W : Expertise des troubles somatoformes et fonctionnels. 2e édition. Munich : Urban und Fischer 2004.
4. Bélier B : Syndromes douloureux et troubles de l’état général. In : Rauschelbach HH, et al. (éd.) : L’expertise neurologique. Stuttgart : Thieme 2000 ; 422-444.
5. Parsons T : Le système social. New York : Free Press of Glencoe 1951.
6. Mécanicien D : The concept of illness behavior. J Chron Dis 1962 ; 13 : 189-194.
7. Knecht T : Quand le patient douloureux ne travaille pas – Les phénomènes de gestion dysfonctionnelle des plaintes comme obstacles à la rééducation. Forum Med Suisse 2008 ; 8(42) : 797-802.
8. Weinstein MR : Le concept du processus de handicap. Psychosomatique 1978 ; 19 : 94-97.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(10) : 12-14