Il est bien connu que le tableau clinique de l’asthme peut varier en fonction du sexe. Cependant, l’impact exact sur la sévérité des symptômes, la fonction des grandes et petites voies respiratoires, les inflammations et les exacerbations n’a pas encore été étudié de manière systématique dans de grandes études cliniques. Des médecins néerlandais se sont attelés à cette tâche.
Il est déjà connu que les différences entre les sexes dans l’asthme sont multifactorielles. Les hormones sexuelles endogènes sont l’un des facteurs les plus étudiés ; leurs variations au cours de la vie, telles que la puberté, le cycle menstruel et la ménopause, jouent un rôle important dans l’augmentation de la prévalence et de la sévérité de l’asthme chez les femmes adultes. En outre, les patients asthmatiques masculins et féminins peuvent ressentir et rapporter les symptômes différemment et être exposés à différents facteurs sociaux et environnementaux au cours de leur vie. Par conséquent, les inégalités entre les sexes dans l’asthme sont très complexes et peuvent avoir un impact sur la sévérité de l’asthme ainsi que sur son contrôle et son traitement. C’est pourquoi il est important d’en savoir plus sur les différences cliniques entre les patients asthmatiques masculins et féminins, car cela pourrait à terme permettre d’optimiser la précision du traitement de l’asthme. Les études antérieures sur les différences entre les sexes dans l’asthme n’ont pas pris en compte les caractéristiques cliniques globales ou un large éventail de sévérité de l’asthme et n’ont souvent pas abordé la présence et l’étendue du dysfonctionnement des petites voies respiratoires (small airway dysfunction, SAD). Le Dr Tessa M. Kole du département de pneumologie et de tuberculose du Centre médical universitaire de Groningen aux Pays-Bas et ses collègues ont mené une étude post-hoc qui a examiné les différences entre les sexes en ce qui concerne le contrôle de l’asthme, la fonction pulmonaire, l’inflammation et les exacerbations [1]. L’analyse post-hoc de l’étude de cohorte observationnelle ATLANTIS (Assessment of Small Airways Involvement in Asthma) a porté sur des patients asthmatiques de neuf pays avec un suivi d’un an, au cours duquel les patients ont été caractérisés par des mesures de la fonction des grandes et petites voies respiratoires, des questionnaires, des inflammations et de l’imagerie. Les participants étaient âgés de 18 à 65 ans et étaient non-fumeurs, fumeurs actuels ou anciens fumeurs ayant arrêté de fumer au moins 12 mois avant leur inclusion dans l’étude. Les participants ont été caractérisés lors de l’examen initial, y compris plusieurs questionnaires, des tests de contrôle de l’asthme (ACT) et des tests de fonction pulmonaire tels que le monoxyde d’azote expiré fractionné (FeNO), la body-pléthysmographie, l’oscillométrie impulsionnelle (IOS), l’épuration de l’azote multi-inspiré (MBNW) et la spirométrie avant et après bronchodilatation. L’hyperréactivité des voies respiratoires (AHR) a été testée chez un sous-groupe de patients à l’aide d’un test de provocation à la méthacholine. Des prélèvements sanguins ont été effectués à l’état de référence et au cours du suivi. Des scanners thoraciques et des inductions de crachats ont été effectués au début de l’étude sur des sites sélectionnés. En outre, les patients ont reçu des appels téléphoniques de suivi 3 et 9 mois après la ligne de base, ainsi que des visites de suivi individuelles à 6 et 12 mois. Les exacerbations ont été enregistrées tout au long de l’étude et définies comme une aggravation de l’asthme nécessitant un traitement systémique par corticostéroïdes (≥3 jours) et/ou une hospitalisation et/ou une visite aux urgences. Pendant l’étude, les participants ont reçu des soins médicaux de routine de leur propre prestataire de soins. Les modifications de la médication ont également été enregistrées.
Les femmes associées à un mauvais contrôle de l’asthme et à une résistance respiratoire plus élevée
Au début de l’étude, 773 patients au total ont été inclus, dont 450 (58%) étaient des femmes. Les patients de sexe masculin étaient plus jeunes au moment du diagnostic et avaient plus souvent un asthme à un stade précoce (débutant avant l’âge de 18 ans), avec une prévalence de 44% chez les hommes et de 35% chez les femmes (p=0,017). Ils avaient également un nombre d’années de packyears (PY) significativement plus élevé que les patients féminins (H : 6 PY vs F : 3 PY ; p<0,001). Alors que l’indice de masse corporelle (IMC) moyen n’était pas significativement différent chez les patients masculins et féminins, les femmes se trouvaient plus souvent dans la catégorie “IMC normal” ou “obèse” et les patients masculins plus souvent dans la catégorie “en surpoids”. Au début de l’étude, les femmes asthmatiques se trouvaient dans des niveaux GINA plus élevés (p=0,042), avaient un score plus élevé au questionnaire de contrôle de l’asthme (Asthma Control Questionnaire) de 6 (F : 0,83 ; M : 0,66, p<0,001) et une résistance des voies respiratoires plus élevée, comme le montrent les résultats non corrigés de l’oscillométrie d’impulsion (c’est-à-dire R5-R20 : F : 0,06 ; M : 0,04 kPa/l/s, p=0,002). Les patients asthmatiques de sexe masculin présentaient une obstruction plus sévère des voies aériennes (volume expiratoire forcé en 1 s/capacité vitale forcée en % de la prédiction : F : 91,95% ; M : 88,33%, p<0,01) et plus souvent une limitation soutenue du débit d’air (F : 27% ; M : 39%, p<0,001). Le nombre de neutrophiles dans le sang était significativement plus élevé chez les patients de sexe féminin (p=0,014). Dans l’analyse de régression de Cox, le sexe féminin était un prédicteur indépendant des exacerbations.
Les patients de sexe féminin ont obtenu de moins bons résultats pour tous les paramètres IOS non corrigés, tandis que le % prédit du VEMS était similaire. Ces résultats de résistance plus élevée dans les voies respiratoires centrales et périphériques pourraient indiquer un dysfonctionnement plus important des grandes voies respiratoires, et le SAD et l’IOS pourraient être plus sensibles que le VEMS, expliquent les auteurs. Ils précisent toutefois qu’il n’existe actuellement aucune valeur de référence appropriée. Alternativement, on pourrait spéculer que les résultats de cette étude sont uniquement basés sur une différence anatomique, à savoir la dysanapsis. En dehors de l’utilisation significativement plus élevée de modulateurs des leucotriènes chez les femmes, les analyses effectuées n’ont pas montré de différences significatives dans les schémas de prescription basés sur la sévérité de l’asthme entre les patients asthmatiques masculins et féminins. Selon Kole et ses collègues, le fait que le nombre de neutrophiles dans le sang soit significativement plus élevé chez les femmes asthmatiques était un résultat prévisible, car l’inflammation des neutrophiles se produit principalement chez les patients souffrant d’asthme tardif et sévère, qui sont plus souvent des femmes. Selon eux, il est probable que le nombre plus élevé de neutrophiles dans le sang puisse s’expliquer par la prévalence plus élevée de l’obésité chez les femmes. L’analyse des scanners a montré que les patients asthmatiques masculins et féminins ont une épaisseur similaire des parois des voies respiratoires, reflétée par WA% et Pi10 (c’est-à-dire l’épaisseur moyenne des parois pour une voie respiratoire hypothétique avec une taille de lumière de 10 mm). Tant les lumières des voies respiratoires que les parois des voies respiratoires, telles que représentées par la valeur médiane de la surface des parois et des lumières, étaient significativement plus petites chez les patients asthmatiques de sexe féminin, mais cela est logique puisque les femmes ont globalement des poumons plus petits et donc des voies respiratoires plus petites. Les fumeurs actuels et anciens fumeurs de sexe masculin dans ATLANTIS avaient un nombre significativement plus élevé de PY, ce qui a également été associé à un VI 950 (indice voxel à -950 unités Hounsfield) plus élevé. Par conséquent, un certain chevauchement avec la BPCO ne peut être exclu chez ces sujets, bien qu’un diagnostic d’asthme confirmé ait été posé chez tous les sujets et qu’un antécédent de tabagisme de >10 PY ait été un critère d’exclusion dans l’étude ATLANTIS.
Les hormones sexuelles pourraient jouer un rôle
Les femmes asthmatiques présentaient un risque significativement plus élevé d’exacerbation (figure 1) ou un DAS plus sévère que les hommes. Les hormones sexuelles pourraient jouer un rôle dans l’augmentation du risque d’exacerbation et dans la sévérité accrue du DAS chez les femmes. Il a été démontré, par exemple, que le RSA est plus élevé pendant la phase lutéale du cycle menstruel et que le risque d’exacerbation augmente pendant la grossesse. En revanche, les androgènes tels que la testostérone peuvent effectivement réduire l’incidence et les symptômes de l’asthme. Cependant, on ignore encore beaucoup de choses sur les mécanismes exacts par lesquels les hormones sexuelles influencent la pathogenèse de l’asthme, et davantage de recherches sont nécessaires dans ce domaine, écrivent les auteurs. Enfin, contrairement aux conclusions précédentes, le tabagisme actuel n’était pas un prédicteur significatif des exacerbations dans cette étude, mais cela est probablement dû au faible nombre de fumeurs dans cette cohorte. Outre un risque plus élevé d’exacerbation, les patientes présentent un moins bon contrôle de la maladie et peut-être plus de dysfonctionnements des petites voies aériennes que des grandes voies aériennes par rapport aux patients asthmatiques de sexe masculin. Ces derniers présentent en revanche une obstruction plus sévère des voies respiratoires et une prévalence plus élevée de PAL (persistent airflow limitation, PAL, défini comme un VEMS/CVF inférieur à la limite inférieure de la normale), résument les auteurs. Ces résultats sont importants car ils soulignent l’importance potentielle d’une prise en charge précise des patients asthmatiques, dans laquelle le sexe peut être pris en compte de manière spécifique.
Messages Take-Home
- Le sexe a une influence significative sur l’expression clinique de l’asthme.
- Le sexe féminin est associé à des symptômes plus graves, à une fonction limitée des grandes et petites voies respiratoires et à une hyperréactivité bronchique.
- Le sexe est un facteur de risque d’exacerbation, indépendamment du taux d’éosinophiles dans le sang.
Littérature :
- Kole TM, Muiser S, Kraft M, et al : Différences sexuelles dans le contrôle de l’asthme, la fonction pulmonaire et les exacerbations : l’étude ATLANTIS. BMJ Open Respiratory Research 2024 ; 11 : e002316 ; doi : 10.1136/bmjresp-2024-002316.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024 ; 6(4) : 30-31
