Une méta-analyse publiée récemment dans le Lancet a conclu que la réduction des lipides chez les personnes âgées de plus de 75 ans permettait d’obtenir une réduction des événements cardiovasculaires comparable à celle obtenue chez les personnes plus jeunes. Chez les patients âgés, il convient d’accorder une importance particulière à la prise en compte de l’état de santé individuel et au suivi régulier de l’évolution. Si les objectifs thérapeutiques ne sont pas atteints, il est recommandé d’adapter la dose, de passer à un autre produit ou d’ajouter une substance active additive.
“Nous avons d’excellentes preuves chez les personnes de plus de 75 ans qu’elles bénéficient de manière significative d’une réduction du LDL dans le cadre d’une prévention secondaire”, a déclaré le professeur Jürg Hans Beer, directeur du département de médecine interne et médecin-chef de la médecine interne à l’hôpital cantonal de Baden, à l’occasion du congrès de printemps de la SSMI [1]. Les statines et les non-statines se sont révélées efficaces. “Ce n’est pas l’effet de classe, mais la réduction de la concentration de LDL qui est importante”, explique le conférencier. L’hypercholestérolémie/dyslipidémie est, avec l’hypertension, l’un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire sur lesquels il est possible d’agir. Les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité en Suisse après les cancers et les personnes de plus de 65 ans présentent un risque cardiovasculaire accru selon l’European Society of Cardiology (ESC) [2,3].
L’ESC recommande une adaptation individuelle du traitement
Les directives actuelles de l’ESC recommandent un traitement hypolipémiant chez les patients âgés atteints d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD), comme chez les patients plus jeunes. Cependant, la prévention primaire par les statines n’est recommandée que jusqu’à l’âge de 75 ans [2,3]. Il est également important de procéder à une évaluation individuelle des bénéfices et des risques. Il existe un risque potentiel d’interaction avec les statines en raison des modifications pharmacodynamiques liées à l’âge, des comorbidités et de la polypharmacie plus fréquentes chez les personnes âgées. Chez les patients âgés présentant une insuffisance rénale et/ou des interactions potentielles, il est conseillé de commencer par une faible dose de statine, puis d’augmenter le titre afin d’atteindre les objectifs de traitement du LDL-C (“Start low, go slow”). “Si l’objectif thérapeutique n’est pas atteint dans un délai de 4 à 6 semaines*, une association avec l’ézétimibe doit être envisagée ; si cela ne permet pas non plus d’atteindre l’objectif au bout de 4 à 6 semaines, l’ajout d’un inhibiteur de PCSK9 peut être recommandé, toujours après évaluation des risques”, résume le professeur Beer à propos des directives de l’ESC à ce sujet. Les statines inhibent la synthèse du cholestérol dans le foie et l’ézétimibe inhibe l’absorption du cholestérol par l’intestin. Les inhibiteurs de PCSK9 (alirocumab, évolocumab) sont des agents qui ont pour effet d’inhiber la formation des récepteurs LDL au niveau du foie.
* avec la dose maximale de statine tolérée
Étude sur la réduction du cholestérol LDL chez les personnes âgées de plus de 75 ans
2020, une analyse secondaire a été publiée dans le Lancet avec des données portant sur un total de 244 090 patients issus de 29 essais cliniques menés entre 2015 et 2020 [4,5]. 21 492 patients (8,8% de la population de l’étude) étaient âgés de ≥75 ans, dont 54,7% étaient traités par une statine, 28,9% par l’ézétimibe et 16,4% par un inhibiteur de PCSK9. La période de suivi a été comprise entre 2,2 et 6,0 ans. Un traitement hypolipémiant chez les patients âgés de ≥75 ans a réduit le risque d’événement cardiovasculaire majeur**# dans des proportions similaires à celles observées chez les patients plus jeunes. Dans la méta-analyse, la réduction du cholestérol LDL a réduit le risque d’événements cardiovasculaires majeurs? de 26% en moyenne chez les participants âgés de ≥75 ans (RR 0,74 ; IC 95% 0,61-0,89 ; p=0,0019). La différence de réduction du risque chez les patients <75 ans s’est révélée non significative (RR 0,85 ; IC 95% 0,78-0,92 ; p=0,37). Les données relatives aux patients âgés indiquent également que le risque relatif n’est pas significativement différent en fonction de la réduction des lipides par les statines (RR 0,82 ; IC à 95% 0,73-0,91) vs. les non-statines (RR 0,67 ; IC à 95% 0,47-0,95 ; p=0,64). La conclusion des auteurs est que les personnes âgées bénéficient autant d’un traitement hypolipémiant que les plus jeunes.
** décès d’origine cardiaque, syndrome coronarien aigu inclus Infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou intervention de revascularisation coronarienne (critère composite)
# composite ainsi que chaque point final individuel
Statines : analyse bénéfice/risque
Un traitement par statine réduit la synthèse du cholestérol en inhibant l’HMG-CoA réductase. L’intensité de la réduction du LDL varie en fonction de la statine, du dosage et de la prédisposition génétique. Le professeur Beer commente comme suit l’état actuel des connaissances scientifiques sur les risques d’effets secondaires des statines : Comme le montrent les méta-analyses, il n’y a pas d’augmentation du risque de cataracte et l’hypothèse d’une augmentation du risque d’hémorragie a été réfutée dans plusieurs études. De même, la crainte que les statines augmentent le risque de démence n’a pas été confirmée empiriquement. En outre, il a été démontré que 0,5-2% des patients présentent des valeurs hépatiques transitoires élevées et 1 pour 100 000 présente des modifications hépatiques persistantes graves. La prévalence de l’augmentation de la protéinurie est faible et il n’existe aucune preuve d’une détérioration significative de la fonction rénale. En ce qui concerne le diabète, dans les grands essais cliniques randomisés, seul 1 participant sur 1000 a développé des taux de glucose élevés, mais le professeur Beer recommande un contrôle régulier des taux de glucose. Les lignes directrices de l’ESC indiquent que l’hyperglycémie et la manifestation d’un diabète sucré de type 2 comme effet secondaire d’un traitement par statine est un effet dose-dépendant, les patients âgés présentant un risque accru en présence de facteurs de risque tels que l’obésité et l’insulinorésistance [1,2]. En ce qui concerne les troubles musculaires, un effet nocebo a été constaté dans les études : alors que dans les études randomisées contrôlées en double aveugle, les troubles musculaires n’ont été constatés que chez 0,1 à 0,2% des participants, ce pourcentage a atteint 7 à 29% dans les études non aveugles. En résumé, il est important, en particulier chez les patients âgés, de procéder à une analyse individuelle du rapport bénéfice/risque et d’envisager, le cas échéant, un changement de produit ou une adaptation de la dose.
Congrès : Congrès de printemps de la SSAIM 2021
Littérature :
- Beer JH : Beyond Guidelines : Prise en charge de la dyslipidémie chez les personnes âgées : prophylaxie secondaire. Prof. Jürg Hans Beer, congrès de printemps de la SSMI, 20.05.2021
- Riesen WF, et al : Nouvelles lignes directrices ESC/EAS sur les dyslipidémies : un aperçu commenté de l’AGLA. Swiss Medical Forum, magazine en ligne, publié le 06.01.2020, https://medicalforum.ch (dernière consultation le 10.06.2021)
- Société européenne de cardiologie : 2019 ESC Guidelines Dyslipidaemia (Management of). ESC Clinical Practice Guidelines. www.escardio.org/Guidelines (dernier appel 10.06.2021)
- Gencer B, et al. Efficacité et sécurité de l’abaissement du cholestérol LDL chez les patients âgés : une revue systématique et une méta-analyse des essais contrôlés randomisés. Lancet. 2020 Nov 9 : S0140-6736(20)32332-1.
- Gencer B, et al : Efficacité de la réduction du cholestérol des lipoprotéines de basse densité chez les sujets âgés : une revue systématique et une méta-analyse des essais contrôlés randomisés. Abstract 13787, Virtual AHA Scientific Sessions 2020, 13-17 Nov.
- Rosemann A, et al. : Hyperlipidémie. medix Guideline, dernière révision : 07/2020, www.medix.ch (dernière consultation 11.06.2021)
- Cholesterol Treatment Trialists C. Efficacité et sécurité du traitement par statine chez les personnes âgées : une méta-analyse des données des participants individuels de 28 essais contrôlés randomisés. Lancet 2019;393 : 407-441
HAUSARZT PRAXIS 2021 ; 16(7) : 42-43 (publié le 29.6.21, ahead of print)
