Il est bien connu qu’un faible taux de cholestérol LDL réduit le risque de maladies cardiovasculaires. Mais dans la pratique, c’est souvent plus facile à dire qu’à faire. Les inhibiteurs de PCSK9 sont-ils la solution ?
La réduction du taux de LDL-C fait partie intégrante de la réduction du risque chez les patients ayant subi un infarctus du myocarde. Cependant, très peu d’entre eux atteignent les valeurs cibles de 2,5 mmol/l ou de 1,8 mmol/l chez les patients à haut risque, comme le préconisent les lignes directrices européennes [1]. Pourtant, les statines ont clairement démontré leur efficacité dans le traitement des dyslipidémies. Cependant, la fréquence des myalgies, qui touchent jusqu’à 10-25% des patients sous statines, a été sous-estimée jusqu’à présent [2]. L’administration d’inhibiteurs de PCSK-9 a donc été étudiée comme option supplémentaire, avec succès.
La proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9) se lie aux récepteurs LDL et les marque pour les dégrader dans les lysosomes. Ainsi, la densité des récepteurs à la surface des cellules diminue et le cholestérol LDL circulant dans le sang augmente. En revanche, si le PCSK9 est inhibé, les récepteurs des LDL à la surface des hépatocytes peuvent être recyclés plusieurs fois, ce qui leur permet de lier davantage de LDLC circulantes et de faire baisser le taux. Le profil lipidique global en bénéficie.
Les patients à haut risque en bénéficient
La sous-analyse [3] d’une étude randomisée à grande échelle, en double aveugle et contrôlée par placebo [4] a montré que l’ajout de l’évolocumab, un inhibiteur de PCSK-9, a réduit le taux de LDL-C de 59 à 61% de manière constante dans les trois groupes. La date du dernier infarctus, le nombre d’infarctus ou la présence d’une maladie coronarienne multiviscérale n’ont pas été pris en compte. Les experts en ont conclu qu’un traitement par inhibiteurs de PCSK-9 est surtout indiqué chez les patients en prévention secondaire qui présentent des caractéristiques supplémentaires à haut risque.
Plus c’est profond, mieux c’est
La bonne réponse des patients au traitement hypolipémiant complémentaire a soulevé une question qui n’avait jamais été posée auparavant : où se situe la limite inférieure du LDL-C ? En effet, 10% des sujets ont présenté un taux de LDL-C de <0,5 mmol/l (médiane 0,36 mmol/l) après quatre semaines de traitement. Peut-on s’attendre à un bénéfice clinique supplémentaire avec ces valeurs ? En effet, il s’est avéré que la réduction du LDL-cholestérol entraînait également une diminution du risque d’événements cardiovasculaires tels que décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde, attaque cérébrale, revascularisation coronarienne ou hospitalisation pour angine de poitrine instable (Fig. 1). Ces résultats suggèrent que même les patients dont les taux sont déjà inférieurs aux valeurs cibles peuvent bénéficier d’une réduction supplémentaire du LDL-C. Aucune augmentation des effets indésirables n’a été observée. Même les valeurs <0,5 mmol/l sont considérées comme sûres par les auteurs sur la base des résultats [5], comme l’a expliqué le professeur Urs Fischer de l’Hôpital universitaire de Berne dans une conférence.
Source : Congrès annuel de la Société suisse d’attaque cérébrale, 15-16 janvier 2019, Zurich
Littérature :
- www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Dyslipidaemias-Management-of (dernier accès : 22.01.2019)
- Thompson PD, et al : Statin-Associated Side Effects. J Am Coll Cardiol. 2016 ; 67 : 2395-2410.
- Sabatine MS, et al : Bénéfice clinique de l’évolocumab par sévérité et extension de la maladie artérielle coronarienne : une analyse de FOURIER. Circulation 2018 ; 138 : 756-766.
- Sabatine MS et al : Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017 ; 376:1713-1722
- Giugliano RP et al : Cognitive Function in a Randomized Trial of Evolocumab. N Engl J Med 2017 ; 377 : 633-643.
CARDIOVASC 2019 ; 18(1) : 36
