Dans l’immense domaine de l’ORL, certains symptômes particulièrement fréquents dans la pratique seront examinés à la lumière des développements actuels et des nouvelles connaissances. Sous l’influence de la recherche actuelle, les recommandations thérapeutiques pour certaines indications sont constamment modifiées et de nombreux progrès ont également été réalisés en matière de diagnostic.
De nombreux aspects de la vie médicale quotidienne restent actuellement sous le signe de la coronapandémie, mais la recherche ne s’arrête pas pour autant et il y a des nouvelles passionnantes dans différents domaines. Une vue d’ensemble des guides ORL mis à jour en permanence est disponible sur www.orl-hno.ch/ueber-uns/guidelines.html. Dans la pratique quotidienne, les patients ne se présentent pas avec un diagnostic, mais font état de leurs symptômes. Dans l’esprit de la médecine translationnelle, le Dr Ralph Litschel, du cabinet ORL am Roten Platz de Saint-Gall, a présenté les connaissances actuelles sur les symptomatiques courantes dans une perspective théorique et pratique [1].
Angine streptococcique : les antibiotiques ne sont pas toujours nécessaires
“Aux États-Unis, 80% des cas d’angine streptococcique sont traités par des antibiotiques, contre environ 40% en Suisse”, explique le Dr Litschel [1]. Selon un article paru en 2019, l’angine streptococcique a généralement une évolution bénigne et régresse spontanément en une semaine, même sans antibiothérapie [2]. Un frottis de gorge est recommandé si le score McIsaac est ≥3 (test rapide pour les streptocoques du groupe A). Si le résultat est négatif, aucun traitement antibiotique n’est nécessaire. Si le test rapide est positif, les antibiotiques peuvent être utilisés de manière différée, c’est-à-dire en cas d’aggravation des symptômes ou d’absence d’amélioration dans les 72 heures. Les patients doivent être informés que les antibiotiques contribuent peu à soulager les symptômes ou à réduire leur durée par rapport aux analgésiques et que les complications sont rares. Les antibiotiques inutiles détruisent la flore bactérienne normale et contribuent largement à la propagation de bactéries résistantes. Pour soulager les symptômes, il est conseillé d’utiliser des remèdes maison éprouvés (par exemple, des tisanes de tilleul ou de sauge, et en cas de fièvre, le repos au lit) et pour réduire la douleur, l’ibuprofène ou le paracétamol peuvent être utilisés. En outre, les anesthésiques locaux topiques, éventuellement désinfectants, sous forme de comprimés à sucer, de solution pour gargarisme ou de spray pharyngé font partie des mesures recommandées. En cas d’aggravation de leur état, les patients doivent reprendre contact avec leur médecin. Il est conseillé de suivre de près les patients très malades ou les jeunes enfants (<3-5 ans) ou les personnes très âgées ou affaiblies, ainsi que les antécédents familiaux positifs de fièvre rhumatismale.
De même, selon la plupart des guidelines internationales, les antibiotiques ne sont pas indiqués pour soulager les abcès péritonéaux ou la fièvre rhumatismale. “De nos jours, il n’y a pratiquement plus de fièvre rhumatismale en Suisse”, a déclaré l’orateur [1].
Reflux laryngopharyngé vs RGO
Des symptômes tels que la sensation de globus, le besoin de se racler la gorge, la toux, l’enrouement ou la sensation de brûlure dans la gorge peuvent indiquer un reflux laryngopharyngé. Cette forme de reflux affecte principalement la région du larynx postérieur, avec un gonflement significatif de la muqueuse, selon le Dr Litschel [1]. Alors que le reflux gastro-œsophagien (RGO) se manifeste surtout en position couchée et le soir ou la nuit, le reflux laryngopharyngé se manifeste pendant la journée. Le traitement recommandé consiste en une thérapie IPP à haute dose pendant au moins deux mois. Un résultat échographique classique est l’augmentation de la taille des ganglions lymphatiques et, dans certains cas, des kystes latéraux ou médians du cou.
Que faire en cas d’obstruction de la respiration nasale ou d’épistaxis ?
Dans la région du nez et des sinus, l’obstruction de la respiration nasale est l’un des symptômes les plus courants. Il y a souvent une déviation de la cloison nasale, sous la forme d’un éperon bien visible au scanner, et il y a souvent aussi une hyperplasie des cornets nasaux. La rhinite allergique est une autre cause possible, mais ce sujet n’est pas abordé ici. Le traitement d’une respiration nasale limitée consiste principalement en un spray nasal aux glucocorticoïdes, éventuellement en des lavages nasaux à l’eau salée et, en cas de muqueuse nasale très sèche, en une pommade nasale humidifiante. Si ces mesures n’apportent pas de soulagement, il existe en outre la possibilité d’un traitement chirurgical, explique le Dr Litschel [1].
L’une des urgences ORL les plus fréquentes est l’écoulement spontané de sang par l’une ou les deux narines, ou le mélange des sécrétions nasales avec du sang. “Il y a de nombreuses raisons possibles à l’épistaxis”, souligne le conférencier, même s’il est souvent impossible de les déterminer de manière définitive [1]. Dans 90% des cas d’épistaxis, les zones antérieures sont touchées, le plus souvent le locus Kiesselbachi est impliqué. “Celui-ci se trouve à l’entrée du nez, où il y a un réseau de vaisseaux lymphatiques qui peuvent facilement provoquer des saignements, surtout si le nez est un peu sec”, explique le Dr Litschel. Seules quelques hémorragies se produisent plus en arrière, au niveau de l’artère sphénopalatine ou de l’une de ses branches. Les mesures d’urgence en cas de saignement de nez consistent à se tenir droit, à pencher légèrement la tête en avant et à comprimer les ailes du nez pendant au moins cinq minutes. De nombreux patients penchent automatiquement la tête en arrière, mais c’est une erreur, car avaler du sang peut provoquer un haut-le-cœur ou des nausées, explique le conférencier. Par ailleurs, il est recommandé d’appliquer une poche de froid sur la nuque. Le cas échéant, une électrocoagulation peut être nécessaire.
Pas de diagnostic radiologique en cas de rhinosinusite non compliquée
Selon la Société suisse d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale (SGORL), la rhinosinusite aiguë est un diagnostic clinique et se définit par au moins deux des symptômes suivants, apparus de manière aiguë et persistant jusqu’à 12 semaines : sécrétions nasales purulentes, obstruction nasale, douleurs faciales et/ou diminution de l’odorat. Une endoscopie nasale est effectuée pour confirmer. En cas de suspicion de complication d’une rhinosinusite ou d’un autre diagnostic sous-jacent, il est recommandé de réaliser un scanner à faisceau conique ou une tomodensitométrie.
Le “European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps” (EPOS) 2020 est très complet et aborde en détail différents aspects (aperçu 1) [3]. On parle de rhinosinusite chronique lorsque les symptômes persistent pendant plus de 12 semaines. “Il y a de très bonnes preuves que la chirurgie a une chance de succès de 89%”, a déclaré le conférencier en citant le document EPOS [1,3]. Un examen d’imagerie doit être effectué avant de procéder à une intervention chirurgicale. Des progrès considérables ont été réalisés dans ce domaine au cours des dernières années. Le Cone-beam CT implique une exposition aux radiations d’environ 40% inférieure à celle d’une tomodensitométrie conventionnelle et l’épaisseur de la couche est inférieure à 0,3 mm [4]. Le Dr Litschel propose lui-même le scanner Cone-beam dans son cabinet. L’utilisation du “mode longue dose” permet de réduire encore la dose de rayonnement tout en permettant de détecter de nombreux éléments dans ce mode. De même, en cas de rhinosinusite chronique avec polypes, une intervention chirurgicale est généralement pratiquée en l’absence de réponse au traitement médicamenteux.
Il ne faut pas non plus oublier les sinusites dentogènes. Dans le domaine des abcès dentogéniques, il y a une augmentation du nombre de cas, rapporte le Dr Litschel en se référant au document de position 2020 de l’EPOS [3]. Les options de traitement comprennent, outre l’assainissement des dents, une intervention chirurgicale des sinus à des fins de drainage.
Acouphènes et perte auditive
Vers la fin de son exposé, le Dr Litschel aborde également les symptômes au niveau des organes de l’audition et de l’équilibre (encadré) [1]. En cas d’acouphènes récents, un test auditif doit être effectué, mais une IRM n’est pas nécessaire, explique le conférencier. “Les acouphènes non pulsatiles ne nécessitent pas d’imagerie”, comme l’indiquent les lignes directrices de Smarter Medicine [1,5]. Il n’existe pas de traitement standard pour les acouphènes dans la médecine traditionnelle. Il existe des preuves que l’hypnose ou les aides auditives sont utiles dans certains cas, mais les données sont incohérentes. Parfois, un traitement psychothérapeutique peut aider.
En cas de surdité brusque, il faut commencer une thérapie dans un délai d’une semaine. L’orateur rapporte un cas dans lequel un traitement par prednisone 100 mg pendant 7 jours a été efficace. Un test auditif effectué trois semaines plus tard a révélé une nette amélioration de la perte auditive.
La presbyacousie est une détérioration de l’audition liée à l’âge, causée par des processus dégénératifs, et qui se manifeste particulièrement dans les hautes fréquences. Les patients concernés devraient se voir recommander l’utilisation d’un appareil auditif. Les appareils modernes sont dotés d’une fonction de réduction des bruits parasites (par exemple le vent), d’une technologie de microphone directionnel, d’une fonction de suppression du larsen et de programmes de confort (par exemple l’écoute de musique). En Suisse, l’AI et l’AVS (respectivement à partir de 64 et 65 ans) accordent une aide financière pour l’achat d’un appareil auditif en cas d’indication.
Les problèmes d’audition chez l’enfant sont souvent dus à une hyperplasie adénoïde. Le traitement est d’abord conservateur (ballon Otovent), un spray nasal aux glucocorticoïdes est éventuellement utilisé. Si les symptômes persistent au-delà de 3 mois, un traitement chirurgical (adénotomie, paracentèse, tube tympanique) est recommandé.
Congrès : FomF Journées de formation continue des médecins généralistes St-Gall
Littérature :
- Litschel R : Maladies ORL fréquentes dans la pratique. Dr. med. Ralph Litschel, FomF, Journées de formation continue des médecins généralistes, 12.03.2021
- Hofmann Y, et al. : Traitement de l’angine streptococcique, Swiss Med Forum 2019 ; 19(29).
- Fokkens WJ et al. : European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinologie 2020 ; 58(Suppl S29) : 1-464.
- Al Abduwani J, et al : Cone beam CT paranasal sinuses versus standard multidetector and low dose multidetector CT studies. Am J Otolaryngol 2016 ; 37(1) : 59-64.
- Smarter Medicine Guidelines, www.smartermedicine.ch/de/top-5-listen/orl-hals-und-gesichtschirurgie.html, (dernière consultation 27.04.2021)
HAUSARZT PRAXIS 2021 ; 16(7) : 40-41 (publié le 28.6.21, ahead of print)
