Dans les cabinets de médecine générale, les patients souffrant d’affections ORL sont fréquents, même en dehors de la saison des rhumes. Le nez qui coule et les maux de gorge, en particulier, font partie du quotidien du cabinet. Le Dr Mesut Pasha, médecin-chef de la clinique ORL de l’hôpital cantonal de Bâle-Campagne, responsable du site de Bruderholz, donne des conseils sur le traitement par le médecin de famille et sur le moment où il faut consulter un ORL.
La rhinite aiguë, également appelée “froid commun”, est une infection virale dont le traitement est symptomatique et repose sur des mesures décongestionnantes. Si des allergies l’exigent, un antihistaminique H1 ou des corticostéroïdes peuvent également être administrés par voie topinasale. Il n’est pas rare qu’une rhinite aiguë s’accompagne d’une sinusite, car le gonflement des muqueuses peut entraîner une obstruction des voies d’accès aux sinus. L’accumulation de sécrétions entraîne une surinfection bactérienne qui nécessite un autre traitement approprié.
Il faut également distinguer la rhinite idiopathique ou vasomotrice. La rhinite non allergique et non infectieuse est une rhinorrhée claire récidivante qui survient principalement lors d’un changement d’environnement (chaud/froid) et de prise alimentaire. L’administration de sprays nasaux contenant de la capsaïcine et de l’eucalyptus est une option de traitement fondée sur des preuves pour cette forme de rhinite. La capsaïcine est une substance active extraite des piments qui provoque une régulation à la baisse de l’expression du récepteur TRPV (Transient Receptor Potential Vanilloid) dans les fibres nerveuses sensorielles (fibres nerveuses C). La capsaïcine est administrée en courtes doses de traitement, généralement jusqu’à 5× par jour. Toutefois, lors de l’utilisation, il convient de garder à l’esprit que la substance active est piquante et qu’elle peut provoquer des irritations nasales importantes, telles que des brûlures, des éternuements et de la toux. La première utilisation doit donc se faire sous anesthésie locale ou à faible dose, le cas échéant. [1]
Que disent les recommandations EPOS ?
Dans le cas de la rhinosinusite aiguë non compliquée, on a jusqu’à présent administré des antibiotiques systémiques, réalisé des décongestionnants et utilisé des expectorants et des analgésiques. Avec la prise de position européenne (EPOS) de l’année dernière, il existe désormais un traitement plus conforme aux lignes directrices. Le traitement est donc symptomatique pendant les cinq premiers jours, avec éventuellement des corticostéroïdes par voie topinasale. Ce n’est qu’à partir d’un score de symptômes de sept, sur une échelle analogique allant jusqu’à dix, que le traitement par amoxicilline a lieu. En l’absence d’amélioration dans les 48 heures, un examen ORL doit être effectué. L’administration de macrolides, de tétracyclines et de cotrimoxazole n’est pas recommandée en raison du spectre des agents pathogènes et des effets secondaires.
En cas d’atteinte des sinus frontaux ou de traitement antérieur frustrant ainsi que de maladie sous-jacente immunosuppressive, une rhinosinusite aiguë non compliquée peut rapidement se transformer en rhinosinusite aiguë compliquée. Le traitement primaire consiste alors à administrer des stéroïdes topinasaux, de l’aminopéniciline avec un inhibiteur de bêtalactamase (en l’absence d’antibiogramme), une céphalosporine orale ou de la clindamycine éventuellement associée à une fluoroquinolone. Si des complications orbitales surviennent en plus, une intervention chirurgicale est généralement nécessaire.
Selon EPOS 2020, la rhinosinusite chronique est définie comme une rhinosinusite chronique avec ou sans polypes nasaux. Il faut distinguer les inflammations dues à d’autres maladies sous-jacentes, telles que la dyskinésie ciliaire, la mucoviscidose, les allergies de type I ou les maladies respiratoires hypersensibles. En cas de dyskinésie ciliaire et de mucoviscidose, seul un traitement symptomatique est administré. En cas d’allergie de type I, une immunothérapie spécifique et/ou une éviction de l’allergène doivent être mises en œuvre, tandis qu’en cas de maladies respiratoires sensibles à l’aspéridine, une désactivation adaptative ou une induction de tolérance orale spécifique doivent être mises en œuvre.
La rhinosinusite chronique n’est pas un facteur de risque pour le développement de carcinomes sino-nasaux ou de carcinomes du nasopharynx. L’inflammation persistante entraîne une inflammation des sinus. La conséquence de l’inflammation est ce que l’on appelle le remodelage de la muqueuse. Un biofilm se forme, qui est une cause possible de récidives et de résistance au traitement. Une guérison durable n’est généralement plus possible que par la chirurgie. Néanmoins, les corticostéroïdes topiques doivent être utilisés, même avant l’opération, car ils réduisent les complications potentielles. Chez l’enfant, l’EPOS 2020 ne recommande pas l’utilisation de corticostéroïdes topiques. La rhinopathie gravidique peut toutefois être traitée sans crainte avec des stéroïdes topinasaux modernes. Le traitement chirurgical standard comprend la chirurgie des sinus par voie endoscopique/microscopique, dont le but est de rétablir la ventilation des sinus. Il est important d’opérer en préservant les muqueuses, car une réduction excessive du volume des cornets nasaux peut entraîner une obstruction paradoxale de la respiration nasale (“Empty Nose Syndrome”). Le traitement postopératoire par inhalations et lavages de nez est également essentiel. Les rinçages nasaux avec des corticostéroïdes topiques ont notamment fait leurs preuves, car le principe actif présente un temps de contact plus long que les aérosols à pulvériser et est donc plus efficace. En outre, des solutions salines hypertoniques sont recommandées.
Epistaxis : généralement bénigne, rarement grave
En règle générale, la source du saignement se trouve dans la région du septum nasal antérieur, le locus Kiesselbachi. La cause la plus fréquente est la manipulation des vaisseaux, par exemple à la suite d’un traumatisme. Mais il arrive aussi que les saignements soient dus à la pression artérielle ou aggravés par l’anticoagulation. Il s’agit notamment des antiplaquettaires, des dérivés de la coumarine, des anticoagulants oraux directs (AOD) et des héparines. Dans le cas du Marcumar, le diagnostic standard de coagulation est suffisant. Pour les DOAK, le diagnostic est plus difficile car aucun antidote spécifique n’est disponible à ce jour. En raison de la demi-vie relativement courte, on attend dans ce cas l’évolution spontanée en appliquant en même temps des mesures locales. Le traitement dépend de la localisation et comprend en premier lieu la compression des ailes du nez et la coagulation. Si le saignement ne peut être arrêté, il est possible d’effectuer un tamponnement nasal antérieur ou postérieur. En outre, l’acide tranexamique peut être utilisé sous forme de spray nasal ou de tampon nasal imprégné. Si des saignements de nez abondants se produisent chez les enfants, il convient également d’exclure un angiofibrome juvénile. Le diagnostic différentiel inclut également la maladie de Rendu-Osler-Weber, pour laquelle l’injection d’inhibiteurs de l’angiogenèse s’est avérée efficace.
amygdalite généralement virale
L’amygdalite est une maladie infectieuse. La forme aiguë est dans la grande majorité des cas causée par des virus, rarement par des bactéries. Le traitement est symptomatique avec des astringents, des analgésiques et éventuellement de la corticostéroïde. Dans le cas de l’amygdalite bactérienne, le score de McIsaac est utile pour prédire la probabilité d’une culture positive pour les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A chez les patients (tableau 1) [2]. L’indication du traitement est basée sur le risque de complications amygdaliennes, telles que la glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique ou la fièvre rhumatismale. Il est recommandé d’administrer la pénicilline V pendant 7 à 10 jours. En cas d’intolérance à la pénicilline, il est également possible d’administrer des céphalosporines ou de la clindamycine pendant cinq jours. Les macrolides, les tétracyclines et le cotrimoxazole ne sont pas indiqués en raison d’un spectre d’agents pathogènes et d’effets secondaires différents. Suite à une réaction immunitaire de type retardé, contre l’exotoxine des streptocoques bêta-hémolytiques, l’exanthème scarlatiniforme peut également survenir. La scarlatine se caractérise par une réponse immunitaire violente, caractérisée par une rougeur des joues, une pâleur péribuccale, une langue de framboise ou de framboise et un exanthème avec de fines taches à l’aine. Le traitement recommandé est celui des corticostéroïdes, concrètement 10 mg de dexaméthasone par jour, car il favorise positivement le symptôme du mal de gorge.
Maladie présentant des symptômes similaires
Le diagnostic différentiel inclut la mononucléose infectieuse, également connue sous le nom de mononucléose de Pfeiffer, qui est causée par le virus d’Epstein-Barr. Dans ce cas, outre une lymphadénite généralisée, on observe également une hépatomégalie. Le traitement est purement symptomatique. Il convient de noter que l’administration d’amoxicilline ou d’ampicilline peut entraîner un exanthème médicamenteux. Bien que les complications soient rares, les virus Epstein-Barr sont associés à de nombreuses tumeurs malignes et à la fatigue chronique. L’amygdalectomie pour contrôler les symptômes ou raccourcir l’évolution de la maladie n’est pas nécessaire, sauf en cas d’obstruction des voies respiratoires.
L’angine de poitrine Vincenti, causée par une infection mixte à Treponema vincenti et Fusobacterium nucleatum, est plutôt rare. L’infection se manifeste cliniquement par une amygdalite généralement unilatérale avec des ulcérations recouvertes de fibrine au niveau de l’amygdale palatine. Le résultat local impressionnant s’accompagne souvent de symptômes cliniques relativement faibles.
Indication d’amygdalectomie vs. amygdalotomie
On observe souvent une hyperplasie des amygdales, en particulier chez les enfants, qui augmentent de volume après avoir été confrontées à des antigènes. En règle générale, il n’y a pas de pathologie, sauf si la respiration ou l’alimentation sont affectées. Une amygdalectomie doit alors être pratiquée pour réduire le volume. Contrairement à l’amygdalectomie, une partie des tissus est conservée, ce qui permet aux amygdales de continuer à remplir leur fonction dans le système immunitaire de l’organisme. L’amygdalotomie présente également une morbidité postopératoire et un taux de complications hémorragiques plus faibles. Et un antécédent d’amygdalite aiguë n’est pas non plus une contre-indication.
En revanche, si les inflammations des amygdales palatines se répètent, il s’agit d’une inflammation virale ou bactérienne. Dans ce cas, il convient de différencier le mal de gorge en amygdalite aiguë, pharyngite aiguë ou amygdalopharyngite aiguë. Selon les lignes directrices S2k actuellement en vigueur, les prélèvements de gorge ou les analyses sanguines de routine n’ont aucune conséquence et le dosage du titre d’antistreptolysine (ASL) n’a pas non plus de valeur. La base de décision pour l’indication d’une amygdalectomie est le nombre d’épisodes au cours des 12 derniers mois : Pour <3 épisodes diagnostiqués par un médecin, l’amygdalectomie n’est pas une option, pour 3-5 épisodes diagnostiqués par un médecin, l’amygdalectomie est une option possible et pour ≥6 épisodes diagnostiqués par un médecin, l’amygdalectomie est une option thérapeutique. Cependant, l’effet sur les épisodes annuels de maux de gorge est au mieux modéré, mais l’effet sur la qualité de vie tend à être positif.
Littérature :
- Mesut Pasha : Le traitement des affections ORL les plus courantes dans la pratique de la médecine générale. Forum de la formation médicale continue, 08.09.2021.
- www.doctors.today/a/atemwegsinfektionen-antibiotikatherapie-bei-kindern-und-jugendlichen-2155218
- Goadsby, et al : A Controlled Trial of Erenumab for Episodic Migraine. N Engl J Med 2017, doi : 10.1056/NEJMoa1705848.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(10) : 32-33
