La dermatite atopique (DA) est considérée comme complexe, elle est médiée par les allergènes chez la plupart des patients et s’accompagne de nombreuses comorbidités. Une connaissance toujours plus approfondie des principaux médiateurs de l’inflammation a ouvert la voie à de nouveaux produits biologiques qui promettent une percée thérapeutique.
“Les interleukines (IL)-4 et -13 sont les cytokines clés dans la DA”, a déclaré le professeur Dr Thomas Werfel, dermatologue à l’Université médicale de Hanovre, lors de l’Allergo-Update 2018 à Cologne. Récemment, l’Allemagne a autorisé le dupilumab, le premier médicament biologique destiné aux patients adultes atteints de la MA qui bloque la fonction de ces deux cytokines Th2 – un principe thérapeutique très efficace chez de nombreux patients. “Les données des études sur le dupilumab sont sensationnelles”, a déclaré Werfel pour décrire l’état de la recherche. L’anticorps administré par voie sous-cutanée et dirigé contre la chaîne alpha des récepteurs anti-IL-4 serait un “game changer” dans le traitement de la MA. Dans une étude récente, le dupilumab a permis d’obtenir une réponse EASI-75 après 16 semaines chez environ deux tiers des personnes traitées (contre 23% pour le placebo) [1]. Une guérison (presque) complète de l’affection cutanée a été obtenue chez 39% des personnes traitées.
Cependant, de nombreux autres médiateurs jouent un rôle dans la pathogenèse de la MA et sont susceptibles de faire l’objet d’une thérapie ciblée. Chez les patients atteints de la MA sévèrement touchés, des mutations ont été trouvées dans le gène CARD11, qui est impliqué dans la régulation de la transduction du signal des récepteurs des cellules T, a rapporté le dermatologue. On tente actuellement de remédier, au moins partiellement, aux défauts du CARD11 par une supplémentation en acide aminé glutamine. Des études cliniques sur cette approche seraient prévues. Il est également possible que le peptide RNAse 7, qui a une activité antimicrobienne et immunologique, ait une fonction particulière dans la dermatite atopique. Selon Werfel, un sous-groupe de patients atteints de la MA ne présente pas d’auto-immunité Th2. Mais pour ces patients aussi, de nouveaux médicaments visant la réaction en phase aiguë sont sur le point d’être autorisés, par exemple le tocilizumab, un bloqueur des récepteurs IL-6. Les biothérapies ne sont indiquées dans la dermatite atopique AD qu’aux stades 3 (eczéma modéré, temporairement sévère) et 4 (eczéma persistant, sévère).
“Quelque chose doit changer dans le traitement de la MA sévère”, a déclaré Werfel. Outre le dupilumab, un ancien traitement systémique, la ciclosporine, est actuellement encore autorisé et ne devrait être utilisé qu’après une évaluation individuelle des bénéfices et des risques. Werfel a estimé que l’efficacité clinique de la ciclosporine, avec un taux de réponse maximal EASI-50 de 50% et un taux de réponse EASI-75 de 34% après 12 semaines de traitement, n’était pas clairement convaincante.
Les traitements systémiques sans indication approuvée (off-label) sont le méthotrexate, l’azathioprine et le mycophénolate mofétil. Ce dernier serait tératogène et mutagène. Le guide S2k actuel sur la prise en charge de la dermatite atopique, publié en 2016 [2], est déjà obsolète et doit être complété par de nouvelles thérapies systémiques, a déclaré Werfel. Il n’y a pas d’indication à l’utilisation prolongée (>3 semaines) de glucocorticoïdes systémiques – “malheureusement encore très répandue en cas d’eczéma sévère” – dans la DA. Ils ne doivent être utilisés qu’à court terme en cas de poussée. En cas de traitement par UV (non recommandé chez l’enfant), il faut tenir compte du fait qu’il ne peut pas être combiné avec la ciclosporine ou l’azathioprine.
Chez 80% des patients atteints de la MA, il existe un terrain atopique et des niveaux élevés d’IgE sériques peuvent être détectés. Souvent, les facteurs environnementaux et les allergènes contribuent à la sensibilisation des patients. Les plus importants sont les aéroallergènes tels que les allergènes de la poussière de maison et du pollen et, chez les enfants, les allergènes alimentaires tels que le lait, le blanc d’œuf, le soja et les cacahuètes. Selon les données disponibles à ce jour, l’omalizumab, un anti-IgE, n’a pas non plus d’effet thérapeutique sur les patients atteints de la MA présentant des taux d’IgE sériques élevés.
“90% des lésions cutanées chez les patients atteints de la MA sont colonisées par des staphylocoques”, a rapporté Werfel. “Plus la dermatite atopique est sévère, plus la proportion de staphylocoques sur la peau est importante”. Contrairement à la peau saine, les staphylocoques coagulase-négatifs ayant une activité antimicrobienne sont rares sur la peau des patients atteints de DA. Dans les maladies légères, S. epidermis domine, alors que dans la DA sévère, S. aureus peut souvent être détecté. Les acariens de la poussière de maison sont également souvent colonisés par des staphylocoques et des E.coli et pourraient contribuer de manière substantielle à la sensibilisation aux IgE par le biais d’antigènes microbiens, selon Werfel. Une DA sévère a déjà été associée à des IgE contre des antigènes microbiens, et non contre des antigènes d’acariens.
Les thérapies antiseptiques topiques sont bien établies chez les patients atteints de la MA. Werfel favorise la solution ou le gel d’octénidine. La chlorhexidine peut, dans de rares cas, induire de graves allergies de contact ; le triclosan, un antiseptique également efficace, s’accompagne de plus d’effets secondaires et a donc été interdit dans les cosmétiques de l’UE. Selon Werfel, les antiseptiques doivent être utilisés de manière aussi ciblée que possible. “En tant que traitement permanent, l’utilisation d’antiseptiques à large spectre n’est pas recommandée dans la MA”, a-t-il déclaré. Une antibiothérapie systémique ne doit être administrée qu’en présence de signes cliniques de surinfection bactérienne de la MA.
Pour déterminer la gravité de la MA, il existe une nouvelle méthode basée sur des paramètres de laboratoire. L’EASI p-EASI, c’est-à-dire le score cutané prédit EASI, est un score combiné calculé à partir des taux sériques de la chimiokine CCL17, de sIL2R et d’IL-22 [3]. Selon Werfel, cette valeur, calculée à l’aide d’une formule complexe, présente une excellente corrélation avec le score cutané EASI.
Une aide autre que les topiques et les thérapies systémiques
Les formations sur la dermatite atopique ont de bons effets non seulement sur les enfants et les adolescents, mais aussi sur les adultes. Dans une étude multicentrique allemande récente portant sur un total de plus de 300 participants, les bénéfices d’une formation interdisciplinaire (6×2 heures en conception ambulatoire) ont été démontrés de manière impressionnante sur presque tous les paramètres étudiés, par exemple la gestion des démangeaisons ou la qualité de vie, au cours d’une année [4]. En revanche, il n’existe aucune preuve des bénéfices d’un régime pauvre en vitamines. Werfel : “Aucun régime alimentaire particulier n’est favorisé”.
Littérature :
- Blauveldt A, et al. : Prise en charge à long terme de la dermatite atopique modérée à sévère avec dupilumab et des corticostéroïdes topiques concomitants (LIBERTY AD CHRONOS) : un essai de phase 3, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo d’une durée d’un an. Lancet 2017 ; 389 : 2287-2303.
- Werfel T, Heratizadeh A, et al. : S2k-Leitlinie Neurodermitis (atopic eczema, atopic dermatitis)-Kurzversion.
- Allergo Journal 2016 ; 25(3) : 36-51.
- Thijs JL, et al : EASI p-EASI : Utilizing a combination of serum biomarkers offers an objective measurement tool for disease severity in atopic dermatitis patients. J Allergy Clin Immunol 2017 ; 140(6) : 1703-1705.
- Heratizadeh A, et al : Effects of structured patient education in adults with atopic dermatitis : Multicenter randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2017 ; 140 : 845-853.
- Schlaud M et al : Vaccinations in the first year of life and risk of atopic disease – Results from the KiGGS study.Vaccine 2017 ; 35 : 5156-5162.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(2) : 39-40
