L’ostéoporose est fréquente, surtout chez les patients âgés. Pour réduire le risque de fractures, les mesures thérapeutiques à long terme doivent être adaptées au patient et à ses besoins individuels.
Plus de 200 millions de personnes dans le monde sont touchées par l’ostéoporose [1,2]. Selon les données de prévalence de l’étude EPOS, on observe une augmentation corrélée à l’âge chez les femmes, de 15% (50-60 ans) à 45% (chez les personnes âgées de >70 ans) [3]. Dans le contexte de l’évolution démographique et de l’augmentation de l’espérance de vie, on peut s’attendre à ce que l’incidence et la prévalence de ces maladies continuent à augmenter [4].
La prévalence et le “fardeau de la maladie” sont considérables
Aux États-Unis, environ 30% des femmes ménopausées souffrent d’ostéoporose [4]. En Suisse, une femme sur deux de plus de 50 ans présente un risque élevé de souffrir d’une fracture ostéoporotique au cours de la vie restante [5]. À la ménopause, la densité osseuse diminue de 3 à 5 % par an, ce qui entraîne un risque accru de fractures. La carence en œstrogènes entraîne une accélération du métabolisme osseux, la baisse des taux d’œstrogènes réduit l’absorption du calcium. De plus, le risque de carence en vitamine D augmente, ce qui réduit l’absorption du calcium par l’intestin et son incorporation dans les os. Comme le montrent les données de prévalence à 1 an de l’Enquête suisse sur la santé de l’Office fédéral de la statistique, la fréquence augmente déjà nettement plus chez les femmes que chez les hommes dans le groupe d’âge des 45 ans et plus. Dans la cohorte des 75 ans et plus, la proportion est de 2,5% chez les hommes et de 20,6% chez les femmes ; chez les 65-74 ans, elle est de 12,6% chez les femmes et de 2,1% chez les hommes [1,2]. Les fractures dues à l’ostéoporose sont pénibles et peuvent entraîner une dégradation massive de la qualité de vie. Après une fracture de la hanche, le risque d’avoir besoin de soins de longue durée est plus élevé. Suite à une fracture, il peut y avoir une peur de bouger et donc une perte de mobilité. Cela peut conduire à des troubles dépressifs. De plus, le manque d’activité physique augmente le risque de nouvelle fracture [5]. Chez les personnes qui ont déjà eu une fracture, le risque est augmenté de 86% [6]. Outre la prédisposition génétique, le sexe et l’âge, les facteurs liés au mode de vie tels que l’immobilité, l’insuffisance pondérale, le tabagisme et la consommation d’alcool comptent parmi les principaux facteurs de risque de l’ostéoporose.
La combinaison de la pharmacothérapie et des mesures d’hygiène de vie est efficace
La prophylaxie et le traitement doivent être orientés vers le patient et adaptés à ses conditions personnelles. Sur le plan diagnostique, l’anamnèse, les examens de laboratoire et la densitométrie osseuse par DXA (densitométrie) sont essentiels. En ce qui concerne le T-score en tant que résultat de l’ostéodensitométrie, on considère que -1 à -2,5 est un précurseur de l’ostéoporose et qu’à partir de -2,5, il s’agit d’une ostéoporose [5]. Le suivi est un facteur très important et doit être effectué après le début du traitement par une DXA/densitométrie osseuse régulière (tous les 2-3 ans). Les objectifs thérapeutiques possibles sont des intervalles sans fracture et un T-score fémoral >-2,5 [7].
Selon l’ASGO, les recommandations concernant les mesures de style de vie sont les suivantes [8] : apport suffisant en calcium (1000 mg/jour) et en vitamine D (≥800 E/jour, éventuellement supplémentation en vitamine D) ainsi qu’une alimentation équilibrée avec un apport suffisant en protéines (1 g/kg PC) et une activité physique régulière, la prévention des chutes ainsi que l’évitement des facteurs de risque (p. ex. tabagisme, consommation excessive d’alcool).
Les biphosphonates comme option thérapeutique
Les substances antirésorptives, dont font partie les biphosphonates et le dénosumab, inhibent la dégradation accélérée du squelette [5]. Selon les directives de l’ASGO, les bisphosphonates figurent parmi les principales options thérapeutiques pharmacologiques, aux côtés du dénosumab, des peptides de l’hormone parathyroïdienne et du raloxifène (un œstrogène). Il est empiriquement prouvé que les biphosphonates entraînent une augmentation mesurable de la densité osseuse et une réduction du risque de fracture [9]. Binosto® est une préparation de biphosphonate à base d’acide alendronique/alendronate et est disponible sous forme de comprimés effervescents. Le mécanisme d’action consiste en la fixation de la substance active sur la substance osseuse et en son absorption par les cellules de résorption osseuse (ostéoclastes) lors de la résorption osseuse. Ainsi, le métabolisme cellulaire est inhibé, ce qui explique pourquoi les ostéoclastes ne peuvent plus travailler et meurent.
La durée d’un traitement par des préparations antirésorptives dépend d’une part du patient ou de son risque individuel de fracture, et d’autre part de la préparation [8]. Une durée de traitement de 3 à 5 ans est recommandée pour les patients présentant un risque modéré de fracture (1 à 2 fractures vertébrales au maximum avant le début du traitement ; pas de fractures incidentes ou évolution adéquate de la DMO dans la DXA évolutive). Pour les patients à haut risque de fracture (fractures vertébrales multiples avant le début du traitement ; densité osseuse basse persistante au col du fémur après 5 ans de traitement, T-score ≤-2,5 SD), un traitement prolongé aux bisphosphonates (5-8 ans) est indiqué. Après l’arrêt du traitement, il convient d’effectuer un suivi régulier et d’envisager éventuellement un nouveau cycle de traitement en cas d’aggravation des valeurs minérales osseuses ou de nouvelle fracture. Une analyse individuelle des bénéfices et des risques doit être effectuée. En ce qui concerne les indications, contre-indications et effets secondaires, l’information professionnelle actuellement en vigueur pour chaque préparation fait foi. Les intolérances gastro-œsophagiennes sont la principale cause d’interruption du traitement par biphosphonates. Parmi les autres effets secondaires pouvant survenir sous traitement antirésorptif figurent l’ostéonécrose de la mâchoire associée et la fracture atypique du fémur. Un problème fréquemment observé dans la pratique clinique quotidienne est que les risques à long terme des effets secondaires sont faibles, mais que la perception de ces risques par les patients est très élevée. En revanche, si le traitement est trop court, le risque de fracture reste élevé [8].
Littérature :
- OBSAN (Observatoire suisse de la santé). www.obsan.admin.ch/de/indikatoren/osteoporose, dernière consultation 27/06/2019.
- OFSP (Office fédéral de la santé publique), www.bag.admin.ch/bag/de/home.html, dernière consultation 27.06.2019.
- Gourlay ML, et al : Intervalle de test de la densité osseuse et transition vers l’ostéoporose chez les femmes âgées. N Engl J Med 2012 ; 19 ; 366(3) : 225-233.
- International Osteoporosis Foundation, www.iofbonehealth.org/epidemiology, dernière consultation 27/06/2019.
- brainMAG : Entretien avec le Dr Elisabeth Treuer Felder, par Athena Tsatsamba Welsch. brainMAG Neurologie Psychiatrie Gériatrie 2019 ; 1 : 37-40
- Kanis JA, et al : A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone 2004 ; 35(2) : 375-382.
- Symposium VZI 2019 : Dr. med. Sigrid Jehle-Kunz, spécialiste en médecine interne générale, ostéologue certifiée (SVGO, DVO, ISCD), directrice du OsteoporoseZentrum Klinik St. Anna, www.zuercher-internisten.ch/symposiumsbeitraege-2019/16-osteoporose-ws.pdf
- SVGO (Association suisse contre l’ostéoporose) : Recommandations 2015. %20Empfehlungen%dernière consultation 27/06/2019.
- Russel RG : Bisphosphonates : les 40 premières années. Bone 2011 ; 49 : 2-19.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(7) : 22-24
