Les objectifs primaires sont la réduction de la douleur et le maintien de la fonction

Lors du traitement des métastases osseuses, une discussion interdisciplinaire est nécessaire afin de garantir un régime thérapeutique multimodal optimal et donc le meilleur résultat possible pour le patient. En cas de métastases osseuses non compliquées, la radiothérapie est considérée comme le traitement de choix. Différents régimes thérapeutiques sont possibles. Une fracture pathologique doit d’abord être traitée par ostéosynthèse avant la radiothérapie. Un diagnostic précoce (traitement dans les 24 à 48 heures suivant le début des symptômes) et la radiosensibilité de la tumeur sont des facteurs déterminants pour la meilleure réussite possible du traitement de la compression de la moelle épinière.

Les métastases osseuses sont la cause de douleur la plus fréquente chez les patients atteints de tumeurs [1]. Outre la douleur, les métastases osseuses peuvent provoquer d’autres symptômes tels qu’une hypercalcémie, des fractures pathologiques et une compression de la moelle épinière. L’apparition de métastases osseuses prouve que la tumeur est au stade de la généralisation. L’objectif du traitement est donc palliatif, indépendamment des résultats parfois très bons à long terme obtenus avec les métastases solitaires de carcinomes thyroïdiens ou rénaux.

Objectifs et options thérapeutiques

Les métastases osseuses sont le plus souvent observées dans les cancers du sein, de la prostate, du poumon et des cellules rénales [2]. Les objectifs thérapeutiques sont la réduction de la douleur, la préservation de la fonction (prévention des fractures et/ou de la compression du myélon), la restauration de la fonction (stabilisation des fractures survenues et/ou élimination d’une compression du myélon) et la prévention d’une récidive locale des métastases. Il existe plusieurs options pour traiter les métastases osseuses : le traitement conservateur avec radiothérapie locale, la chimiothérapie systémique, l’hormonothérapie et éventuellement l’embolisation des vaisseaux tumoraux, ainsi que le traitement chirurgical.

Métastases osseuses non compliquées

En cas de métastases douloureuses sans fracture (imminente) ou sans compression de la moelle épinière en cas de métastases vertébrales, on parle de métastases osseuses non compliquées (fig. 1). Les études randomisées et contrôlées disponibles montrent un soulagement partiel ou complet de la douleur après irradiation après environ trois à huit jours chez plus de 80% des patients. Chez au moins 50% des patients, ce soulagement de la douleur dure six mois ou plus, et un bon tiers des patients irradiés ne souffrent plus [3]. Une conférence de consensus internationale a défini des normes pour la réponse partielle des métastases osseuses douloureuses à la radiothérapie [4]. Une amélioration de deux points sur une échelle analogique de 10 points sans intensification de la médication antalgique et une réduction de 25% des besoins en analgésiques sans augmentation de la douleur sont considérées comme une réponse partielle.

Sous radiothérapie, il peut y avoir une augmentation temporaire de la douleur. La fréquence de ce phénomène, appelé “pain flare”, varie entre 14 et 44% et peut être considérablement réduite par l’administration prophylactique de dexaméthasone [5–7]. Des études ont montré qu’après l’administration de 8 mg de dexaméthasone avant l’irradiation de 1× 8 Gy, seuls 3% des patients ont présenté un “pain flare” [6].

Différents régimes d’irradiation

Des études randomisées ont comparé les quatre régimes d’irradiation suivants en termes de réponse, de disparition totale de la douleur, de réirradiation en cas de récidive de la douleur et de fractures pathologiques au cours de l’évolution :

Une seule fraction d’irradiation (irradiation à temps unique)
Irradiation à temps unique et fractionnée à court terme avec jusqu’à six fractions
Irradiation à temps unique et à long terme (10× 3 Gy en deux semaines )
Irradiation fractionnée de courte et de longue durée

En supposant une application unique de 8 Gy, le degré et la durée du soulagement de la douleur dans les études ne sont pas significativement corrélés avec le schéma d’irradiation utilisé (dose unique vs. administration fractionnée) [3]. Cependant, les données montrent un taux significativement plus élevé de retraitement ultérieur après une irradiation unique par rapport à un schéma fractionné [3]. Une nouvelle irradiation après une irradiation d’une durée unique est considérée comme efficace, sûre et avec peu d’effets secondaires [8,9]. Une toxicité aiguë de grade 3 lors d’une nouvelle irradiation n’a pas été décrite. Les taux de réponse après une ré-irradiation sont équivalents à ceux obtenus après une irradiation primaire, avec des taux de réponse allant jusqu’à 87% [8,9]. Si une réirradiation est nécessaire après une irradiation fractionnée avec une dose totale plus élevée, il convient d’envisager, si nécessaire, l’utilisation de techniques spéciales telles que les techniques de haute précision afin de mieux préserver les tissus sains et d’éviter les dommages radiogéniques tardifs. Ces techniques peuvent être utilisées dans la zone de la colonne vertébrale. Un soulagement significatif de la douleur a été obtenu dans 81-100% des cas [10–13].

Fractures pathologiques après radiothérapie

En ce qui concerne le taux de fractures pathologiques après radiothérapie, les études récentes et les méta-analyses n’ont pas montré de différence significative entre la radiothérapie en un temps et la radiothérapie fractionnée. Une étude a montré une augmentation plus importante de la densité osseuse après 10× 3 Gy qu’après 1× 8 Gy [14]. En ce qui concerne le taux de fractures, l’utilisation des bisphosphonates a réduit la différence absolue entre les différents régimes. Dans des études randomisées, les bisphosphonates ont entraîné une réduction significative des “skeletal related events”, y compris les fractures [15–17].

Métastases osseuses compliquées

On parle de métastases osseuses compliquées lorsque, en plus de la symptomatologie douloureuse, il existe des complications graves telles qu’une fracture pathologique ou une compression de la moelle épinière d’origine métastatique. Une fracture pathologique doit d’abord être traitée par ostéosynthèse (Fig. 2). La chirurgie n’entraînant pas la destruction complète du tissu tumoral, une radiothérapie postopératoire est nécessaire pour prévenir les récidives ainsi que le descellement et la dislocation du matériel d’ostéosynthèse.

Outre le soulagement de la douleur, l’objectif essentiel de l’irradiation postopératoire est la reminéralisation de l’os fracturé (fig. 3). Après une irradiation en un temps, la reminéralisation est généralement insuffisante [14]. C’est pourquoi, en cas de fracture pathologique, un régime de longue durée doit être appliqué (généralement 10× 3 Gy en deux semaines) [14,18]. Cependant, une reminéralisation pertinente ne peut être attendue que plusieurs mois après la radiothérapie. C’est pourquoi une irradiation à un temps peut être envisagée chez les patients dont le pronostic de survie est limité.

Radiothérapie pour compression de la moelle épinière

En ce qui concerne la radiothérapie de la compression de la moelle épinière d’origine métastatique, l’irradiation en un temps avec 1× 8 Gy, l’irradiation fractionnée à court terme avec 5× 4 Gy et les régimes à long terme tels que 10× 3 Gy, 15× 2 Gy ou 20 x 2 Gy sont comparables en termes d’effet sur la fonction motrice (fig. 4) [19]. Les taux de réponse en termes d’amélioration de la fonction motrice ou de prévention de la progression neurologique sont d’environ 85%. Cependant, la récidive à l’intérieur du champ d’irradiation est significativement plus fréquente après une irradiation à temps unique ou une irradiation fractionnée à court terme qu’après une irradiation avec un régime à long terme [20,21]. Ainsi, les patients ayant un meilleur pronostic de survie devraient recevoir une irradiation de longue durée, par exemple 10× 3 Gy.

Un diagnostic précoce (traitement dans les 24 à 48 heures suivant le début des symptômes) et la radiosensibilité de la tumeur sont des facteurs déterminants pour la meilleure réussite possible du traitement. L’intervention initiale consiste en l’administration intraveineuse de stéroïdes à haute dose [22] Dans tous les cas, il convient de faire appel à un neurochirurgien, car des interventions chirurgicales telles qu’une laminectomie permettent d’obtenir rapidement l’effet de la décompression. Il en va de même pour les fractures vertébrales : pour une éventuelle opération de stabilisation, le patient doit être présenté au neurochirurgien. L’indication d’une opération dépend de certains critères d’inclusion et d’exclusion. Là encore, la chirurgie ne remplace pas la radiothérapie (une fois la cicatrisation terminée).

Le principe est d’initier le traitement le plus rapidement possible : il est possible de simuler directement le champ d’irradiation et le traitement à l’aide d’une configuration de champ ap/pa, ce qui permet de garantir un traitement suffisant de la tumeur sans perte de temps. En cas de ré-irradiation ou de localisation tumorale rendant indispensable la préservation des tissus sains, un plan d’irradiation tridimensionnel est établi sur la base du scanner de planification ; l’irradiation est réalisée selon une disposition individuelle des champs, avec un apport de dose optimal pour la tumeur et la meilleure préservation possible des tissus sains.

Pour gagner du temps en cas d’urgence (par ex. paraplégie aiguë), la thérapie peut être commencée avec une disposition de champ ap/pa et poursuivie avec un plan 3D. Même sous radiothérapie, le traitement à la dexaméthasone est poursuivi afin d’éviter un gonflement des tissus dû à la radiothérapie et les symptômes de compression qui en découlent.

Conclusion

Lors du traitement des métastases osseuses, une discussion interdisciplinaire est nécessaire afin de garantir un régime thérapeutique multimodal optimal et donc le meilleur résultat possible pour le patient. En cas de métastases osseuses non compliquées, la radiothérapie est considérée comme le moyen de choix : différents schémas de fractionnement peuvent être appliqués, le contrôle de la douleur est très bon avec un taux d’effets secondaires faible, un re-traitement peut être effectué au même endroit et même au niveau de la colonne vertébrale, une ré-irradiation est éventuellement possible en utilisant des techniques spéciales.

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