La prévention et le traitement des escarres sont des aspects importants de la pratique médicale quotidienne. L’utilisation de pansements adéquats est une composante essentielle et doit être guidée par des critères. Il a été démontré que l’utilisation d’un pansement en mousse multicouche contenant du silicone est une mesure complémentaire efficace à la fois pour le traitement des ulcères de pression et pour la prévention des escarres.
Les ulcères typiques des escarres sont la conséquence de lésions tissulaires compressives et ischémiques dues à une pression non physiologiquement élevée sur toutes les couches des tissus. Les patients à mobilité réduite (par exemple post-traumatiques, post-opératoires) sont particulièrement exposés au risque d’escarres. Les patients souffrant d’une diminution de la sensibilité due à une polyneuropathie ou à une maladie du système nerveux central courent également un risque accru. La version révisée des lignes directrices internationales pour la prévention et le traitement des escarres, publiée en 2019, comprend une description complète d’autres facteurs de risque [1].
Échelle de Braden pour évaluer le risque d’escarres
L’échelle de Braden peut être utilisée pour évaluer le risque chez les patients immobiles ou à mobilité réduite [2]. Le degré de risque d’escarres est déterminé à l’aide des six critères d’évaluation suivants : sensibilité sensorielle, humidité, activité, mobilité, alimentation, forces de frottement et de cisaillement. Chaque critère est classé sur une échelle de 1 à 4 points. Il y a un risque d’escarres si le score total est ≤18 points. Les ulcères de décubitus sont associés à un risque accru d’infections systémiques et peuvent entraîner une dégradation considérable du bien-être. Les personnes ayant une escarre existante de n’importe quel stade ont un risque accru de développer une escarre de stade supérieur.
Sélection guidée par des critères du pansement approprié
L’évaluation du risque d’escarre à l’aide de l’échelle de Braden ou de la gravité de l’escarre (par ex. à l’aide des critères de la NPUAP/EPUAP) sert de base de décision pour les mesures adéquates de prévention et de traitement des plaies [3,4]. La prévention des escarres consiste notamment à s’assurer que la peau est intacte et protégée, ce qui permet par exemple d’éviter les lésions cutanées superficielles. Les facteurs de risque d’escarres varient d’un individu à l’autre, ce qui doit être pris en compte lors du choix du pansement approprié. Il a été démontré qu’en plus des mesures d’intervention standard, comme par exemple la mobilisation et l’adaptation des matelas, le choix adéquat du pansement est également décisif [5]. En cas d’ulcères de pression manifestes, la gestion de l’exsudat ainsi que la prévention et le traitement des infections sont des aspects importants du soin des plaies. Outre la prise en compte de l’étendue et de la nature des lésions tissulaires, la différenciation d’autres types de plaies présentant des caractéristiques similaires aux escarres est un facteur important. Il s’agit par exemple d’ulcères veineux, d’ulcères neuropathiques, de dermatites liées à l’incontinence ou d’intertrigo [3,4].
L’éventail des possibilités de prévention et de traitement s’est élargi grâce aux pansements modernes. Le choix du pansement approprié dépend du tableau clinique, en tenant compte du fond de la plaie, de l’environnement de la plaie ainsi que de la quantité d’exsudat et du statut infectieux. Le concept T.I.M.E. illustré à la figure 1 sert de guide à cet égard [12,13]. Il s’agit d’un guide d’action développé par des experts médicaux comme base pour un traitement des plaies adapté aux différentes phases. Les plaies sont classées selon les indicateurs suivants : Tissu, Infection, Exsudat et Bord. Un objectif thérapeutique important consiste à transformer le microenvironnement de la plaie, caractérisé par une inflammation persistante, en un milieu favorable au processus de guérison. Dans le cadre d’une approche adaptée à chaque phase, on procède d’abord au nettoyage et au débridement de la plaie, puis à la stimulation de la croissance du tissu de granulation et à la promotion de l’épithélisation.
Les pansements en mousse contenant du polyuréthane et du silicone ont une efficacité prouvée
Les pansements en mousse ou les pansements en mousse (enduits de silicone) sont conçus pour absorber l’excès d’exsudat tout en maintenant le milieu de la plaie humide, sans que le tissu n’adhère au pansement. Cela favorise le processus de cicatrisation. Les pansements en mousse contenant du silicone ou du polyuréthane présentent d’autres avantages : ils sont disponibles sans couche de couverture en film (pour le remplissage de la plaie) ou avec une couche de couverture en film, ainsi qu’avec un bord adhésif (pour l’occlusion) ou non adhérent avec un fond de plaie (pour le conditionnement de la plaie).
L’efficacité des pansements en mousse contenant du silicone pour la prévention des escarres a été démontrée empiriquement à plusieurs reprises. C’est la conclusion d’une étude randomisée et contrôlée publiée en 2019 par Lee et al. a montré qu’un pansement prophylactique en mousse de polyuréthane hautement absorbante et à faible adhérence avec un revêtement en silicone (Allevyn™ Gentle Border) a un effet positif sur l’incidence des ulcères de pression chez les patients hospitalisés en soins intensifs [6]. Les patients (âge moyen 61,03 ans) avec un score de Braden moyen de 14,29 ± 2,53 ont été randomisés pour recevoir la condition d’intervention (n=35) ou la condition de contrôle (n=31). La condition d’intervention consistait en un traitement standard plus un pansement en mousse de polyuréthane dans la région sacrée, la condition de contrôle consistait en un traitement standard seul [7]. Un monitoring de la plaie a été effectué tous les trois jours. L’humidité sous-épidermique (“Subepidermal moisture”, SEM) s’est avérée être un indicateur permettant de diagnostiquer un ulcère de pression à un stade précoce [7].
Dans une étude randomisée et contrôlée publiée en 2018 par Forni et al. [8], il a été démontré que l’utilisation d’un pansement avec mousse de polyuréthane et revêtement en silicone chez des patients âgés hospitalisés (≥65 ans) après une fracture de la hanche était associée à une réduction de l’incidence des ulcères de pression dans la région sacrée [8]. Les escarres après une fracture de la hanche sont fréquentes et ont un impact négatif sur le bien-être et l’évolution ultérieure. Le critère d’évaluation principal de l’étude était le taux d’ulcères de pression dans la région de la hanche au cours des 8 premiers jours d’hospitalisation. Les participants à l’étude ont été répartis de manière aléatoire entre la condition d’intervention (n=177) et la condition de contrôle (n=182). Dans la condition d’intervention, un pansement en mousse de silicone à adhérence douce et à forte absorption (Allevyn™ Life) [9] a été appliqué comme add-on à la prévention standard. Dans la condition de contrôle, seules des mesures prophylactiques standard ont été appliquées. Il s’agissait notamment de mobiliser régulièrement le patient, d’adapter les matelas en fonction du “score de Braden”, de nettoyer et de soigner la peau, et de l’hydrater. L’incidence des ulcères de pression était significativement plus faible dans le groupe expérimental (4,5%) que dans le groupe témoin (15,4%) (p=0,001). (Tab.1). Le risque relatif d’escarres s’est également avéré beaucoup plus faible dans la condition d’intervention (RR 0,29 ; IC à 95% 0,14-0,61).
Conclusion
L’effet positif de l’utilisation prophylactique des pansements, observé dans des études antérieures, a été confirmé par des études empiriques récentes [7,8,10,11]. Plus précisément, les pansements en mousse contenant de la silicone ont entraîné une réduction de l’incidence des ulcères de pression et des érythèmes chez les patients âgés hospitalisés en tant que mesure complémentaire au traitement standard [7,8]. La prévention des érythèmes dus à des altérations tissulaires ischémiques est un facteur important de réduction des ulcères de pression. L’utilisation de ces pansements est donc une stratégie efficace, qui s’est avérée la plus efficace lorsqu’elle était associée à des mesures de prévention standard. La bonne adhérence de ces pansements en fait également une méthode rentable. Une évaluation régulière de l’état de la peau sans changer le pansement ne pose pas de problème et son retrait n’induit pas de lésions cutanées.
Littérature :
- European Pressure Ulcer Advisory Panel &National Pressure Injury Advisory Panel et Pan Pacific : Résumé du guide 2019 : Prévention et traitement des escarres : troisième édition publiée en 2019, www.safw.ch
- Psychrembel : échelle de Braden, www.pschyrembel.de/Braden-Skala/K00SJ
- European Pressure Ulcer Advisory Panel : Prevention and Treatment of Pressure Ulcers : Quick Reference Guide, www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference-guide-digital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf
- National Pressure Ulcer Advisory Panel : Prevention and Treatment of Pressure Ulcers : Clinical Practice Guidelines, www.internationalguideline.com/static/pdfs/NPUAP-EPUAP-PPPIA-CPG-2017.pdf
- Boyko TV, et al : Review of the Current Management of Pressure Ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle). 2018 Feb 1 ; 7(2) : 57-67.
- Smith & Nephew GmbH : Allevyn™ Gentle Border, www.smith-nephew.com/deutschland
- Lee Y, et al : Use of prophylactic silicone adhesive dressings for maintaining skin inte-grity in intensive care unit patients : A randomized controlled trial. Int Wound J 2019;16(Suppl. 1) : 36-42.
- Forni C, et al : Efficacité de l’utilisation d’un nouveau pansement multicouche en mousse de polyuréthane dans la région sacrale pour prévenir l’apparition d’un ulcère de pression chez les personnes âgées souffrant de fractures de la hanche : A pragmatic randomized controlled trial. Int Wound J 2018 ; 1-8. DOI : 10.1111/iwj.12875.
- Smith & Nephew GmbH : Allevyn™ Life, www.smith-nephew.com/deutschland/fachgebiete/wundmanagement/schaumverbande/allevyn-life/
- Clark M, et al : Systematic review of the use of prophylactic dressings in the prevention of pressure ulcers. Int Wound J 2014 ; 11 : 460-471.
- Moore ZEH, Webster J. Dressage et agents topiques pour la prévention des ulcères de pression. Cochrane Database Syst Rev 2013 ; 8:CD009362.
- Ayello EA, et al. : TIME guérit toutes les blessures. Nursing 2004 ; 34 : 36-41 ; quiz, 41-2
- Klein S, et al. : Traitement topique des plaies chroniques basé sur des données probantes selon le principe T.I.M.E.. JDDG 2013 ; 11(9) : 819-829.
- Tottoli EM, et al : Processus de cicatrisation des plaies de la peau et nouvelles technologies émergentes pour le soin et la régénération des plaies de la peau. Pharmaceutics 2020 ; 12(8) : 735.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(2) : 23-24