Les résultats d’études de critères cardiovasculaires montrant que la dapagliflozine et l’empagliflozine améliorent significativement les résultats en cas d’HFpEF et d’HFmrEF ont incité la Société européenne de cardiologie (ESC) à adapter ses recommandations. Ainsi, l’utilisation des inhibiteurs de SGLT-2 est actuellement recommandée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sur l’ensemble du spectre de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG).
La mise à jour de 2023 de la ligne directrice de l’ESC sur le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque, publiée en 2021, s’appuie sur les dernières données scientifiques issues d’essais cliniques randomisés contrôlés et de méta-analyses [1]. “Les inhibiteurs du SGLT-2 sont désormais recommandés par les directives internationales de la Société européenne de cardiologie dans l’insuffisance cardiaque, indépendamment de la FEVG – ce qui signifie que nous pouvons les utiliser et que nous devons les utiliser dans l’HFrEF, l’HFmrEF et l’HFpEF”, a résumé le professeur Christine Meyer-Zürn, Hôpital universitaire de Bâle [2]. Il s’agit d’une extension significative des indications. En effet, contrairement à l’HFrEF, les possibilités de traitement de l’HFmrEF et de l’HFpEF étaient jusqu’à récemment très limitées ; à l’exception des diurétiques, il n’existait pas de traitement médicamenteux améliorant le pronostic.
Une méta-analyse incluant les données de toutes les grandes études sur le SGLT-i dans l’insuffisance cardiaque – y compris les études DAPA-HF, DELIVER, EMPEROR-Reduced et EMPEROR-Preserved – a été publiée dans le Lancet en 2022 (tableau 1) [3]. Sur l’ensemble des 21 947 participants à l’étude, les SGLT-2-i ont réduit le risque de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque chez les patients atteints d’HFrEF, d’HFmrEF ou d’HFpEF, ainsi que le risque de première hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque et la mortalité globale. En résumé, ces données montrent que les SGLT-2-i réduisent la morbidité et la mortalité en cas d’insuffisance cardiaque sur l’ensemble du spectre de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), les non-diabétiques comme les diabétiques bénéficiant de ces effets [3].
Bénéfices démontrés pour les patients HFmrEF et HFpEF
DELIVER et EMPEROR-PRESERVED ont été les premières études à montrer que l’utilisation de l’empagliflozine et de la dapagliflozine (10 mg chacune une fois par jour) peut également améliorer le pronostic chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque** dont la fraction d’éjection est moyenne ou préservée (HFmrEF et HFpEF respectivement). Dans l’étude DELIVER (n=6263), la dapagliflozine a réduit le critère principal de décès cardiovasculaire ou d’aggravation de l’insuffisance cardiaque (hospitalisation liée à la FC ou consultation d’urgence pour FC) chez les patients atteints de FC avec une FEVG>.40% (HR 0,82 ; IC à 95% 0,73-0,92 ; p<0,001), les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sans diabète de type 2 en ont également bénéficié et l’efficacité de la dapagliflozine a été cohérente même chez les patients qui sont restés symptomatiques malgré l’amélioration de leur FEVG [4]. Et dans l’étude EMPEROR Reserved (n=5988), l’empagliflozine a également réduit significativement le critère d’évaluation principal (HR 0,79 ; IC à 95% 0,69-0,90 ; p<0,001). Cet effet s’est produit chez les patients avec et sans diabète de type 2 et était principalement dû à une réduction des hospitalisations pour HF dans le bras empagliflozine [5–7].
** NYHA classe II-I
Dans le cas de HFrEF, l’utilisation doit se faire dans le cadre des “Fantastic Four”.
Dans le cas de l’HFrEF, les SGLT-2-i font partie des quatre piliers du traitement médicamenteux de l’HF : ARNI, inhibiteur des SGLT-2, bêtabloquant et antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes (MRA). Les effets d’amélioration du pronostic des SGLT-2-i dans l’HFrEF sont essentiellement dus aux études DAPA-HF et EMPEROR-Reduced, dans lesquelles il a été démontré, dans le même collectif de patients souffrant d’insuffisance cardiaque, que les SGLT-2-i réduisent de manière significative le critère d’évaluation combiné de décès et d’hospitalisations liées à l’insuffisance cardiaque, selon le professeur Meyer-Zürn [2,8,9]. Le collectif de patients comprenait à chaque fois des patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec HFrEF$, NYHA& II-IV et une FEVG ≤40% [8]. Dans l’étude DAPA-HF, une réduction significative du risque a été obtenue dans le bras dapagliflozine pour un critère primaire d’aggravation de l’insuffisance cardiaque (hospitalisation ou traitement intraveineux) ou de mortalité cardiovasculaire par rapport au placebo (HR : 0,74 ; IC 95 % : 0,65-0,85 ; p<0,001). Et l’étude EMPEROR-Reduced a également démontré une réduction significative du risque pour l’empagliflozine sur un critère primaire de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (HR : 0,75 ; IC à 95% : 0,65-0,86 ; p<0,001) [9].
$ HFrEF = Insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection
& NYHA = Association cardiaque de New York
L’ordre d’initiation et la posologie de la quadruple association ARNI, inhibiteur du SGLT-2, bêtabloquant et ARM doivent être déterminés en fonction du spectre des effets secondaires, des comorbidités respectives et de la tolérance individuelle et doivent suivre les principes suivants : Initiation si possible l’une après l’autre, pas >2 substances en même temps, titration si possible à des intervalles de 2 à 4 semaines jusqu’à la dose cible ou la dose la plus élevée tolérée individuellement, surveillance étroite. La ligne directrice ne donne pas de recommandation concrète sur l’ordre dans lequel la combinaison de quatre médicaments doit être utilisée, mais conseille de l’initier et de la doser rapidement, si possible déjà au cours d’une hospitalisation, a déclaré l’intervenant [1,2].
Congrès: SGAIM Herbstkongress
Littérature :
- McDonagh TA, et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2023; 44(37): 3627–3639.
- «Focus Heart: SGLT-2-Inhibitors», Prof. Dr. Christine Meyer-Zürn, SGAIM Annual Meeting, 21.–22.9.2023.
- Vaduganathan M, et al.: SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials. Lancet 2022; 400(10354): 757–767.
- Solomon SD, et al.: Dapagliflozin in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine 2022; 387: 1089–1098.
- Anker SD, et al.: Empagliflozin in heart failure with a preserved ejection fraction. The New England Journal of Medicine 2021; 385: 1451–1461.
- Vardeny O, et al.: Dapagliflozin in heart failure with improved ejection fraction: a prespecified analysis of the DELIVER trial. Nat Med 2022; 28: 2504–2511.
- Anker SD, et al.: Baseline characteristics of patients with heart failure with preserved ejection fraction in the EMPEROR-Preserved trial. Eur J Heart Fail 2020; 22: 2383–2392.
- McMurray JJV, et al.: Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. The New England Journal of Medicine 2019; 381(21): 1995–2008.
- Packer M, et al.: Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. The New England Journal of Medicine 2020; 383: 1413–1424.
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(12): 26–27
