La mort précoce après un diagnostic de cancer chez l’enfant reste un défi. Les nourrissons, les minorités ethniques et les personnes les moins bien loties sur le plan socio-économique présentent un risque plus élevé de décès prématuré. Les raisons de ce phénomène doivent faire l’objet de recherches plus approfondies.
Jusqu’à présent, on sait peu de choses sur les caractéristiques de ces enfants et les raisons exactes de leur mauvais pronostic sont insuffisamment étudiées. De plus, ce groupe est probablement sous-représenté dans les essais cliniques. Un décès précoce après le diagnostic (avant même l’inclusion dans une étude) ou un état de santé si critique que la participation semble impossible en font une population difficile à appréhender. Les connaissances actuelles proviennent d’études de registres antérieures :
- Une étude italienne menée entre 1967 et 1998 sur les décès d’enfants dont le cancer a été diagnostiqué il y a moins d’un mois a mis en évidence des facteurs de risque tels que l’âge inférieur à un an, une maladie disséminée au moment du diagnostic et certains types de cancer, par exemple la leucémie myéloïde aiguë (LMA), le lymphome non hodgkinien, les tumeurs du SNC et du foie [1].
- Une deuxième étude du célèbre registre américain SEER (1973-1995) a trouvé un risque accru chez les nourrissons et des associations similaires avec la leucémie, les tumeurs du SNC/du foie et le neuroblastome, mais en même temps aucune association avec l’ethnie [2].
- En outre, le statut socio-économique est un facteur d’influence central à la fois pour le diagnostic lui-même et pour l’issue du cancer infantile, comme l’ont montré de nombreuses autres études [3], qui n’ont toutefois pas examiné le lien spécifique avec la mort précoce.
Quels sont les facteurs d’influence qui déterminent le pronostic ?
L’étude du Journal of Clinical Oncology a donc voulu vérifier une nouvelle fois dans quelle mesure le type de cancer, la démographie et les conditions économiques jouent un rôle dans la mort précoce après le diagnostic de cancer. Elle l’a également fait à l’aide du registre SEER, qui a rassemblé 36 337 cas de cancer chez des personnes âgées de 0 à 19 ans entre 1992 et 2011. Le décès précoce a été défini comme le décès survenu dans le mois suivant le diagnostic. En outre, des données ont été collectées sur le statut socio-économique des unités administratives (comté) des patients.
Les résultats sont similaires à ceux déjà connus, au total 1,5% de la population totale, soit 555 enfants, ont été touchés par la mort précoce.
Le risque le plus élevé de décès un mois après le diagnostic concernait les enfants atteints de LAM, mais aussi ceux atteints de leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) infantile, d’hépatoblastome et de tumeurs cérébrales malignes.
Si l’on inclut dans l’analyse différentes variables telles que le chômage, la pauvreté, l’éducation et l’année du diagnostic, l’âge inférieur à un an reste un prédicteur indépendant fort, et ce pour tous les types de cancer. Pour les tumeurs hématologiques malignes, il a augmenté le risque d’un facteur de 4,32, pour les tumeurs du SNC d’un facteur de 18,55 et pour les tumeurs solides d’un facteur de 5,34.
En ce qui concerne l’ethnie, on a observé que les enfants d’origine afro-américaine et latino-américaine avaient un risque significativement plus élevé de décès précoce (risque augmenté d’environ 50 à 90% par rapport à la population de référence blanche non hispanique, en fonction du type de cancer). Ce résultat est difficile à expliquer, étant donné que le statut socio-économique a été contrôlé dans l’analyse multivariable. On ne sait pas si les désavantages structurels (explosifs) causés par le système de santé jouent un rôle ici ou si ce sont des facteurs culturels et biologiques.
Les personnes résidant dans un comté dont le revenu moyen était inférieur au revenu médian présentaient également un risque significativement plus élevé (du moins pour les hémopathies malignes), de 51%.
En outre, le nombre de décès liés aux maladies hématologiques a diminué de manière significative au cours de la période d’étude.
Il y a un besoin de rattrapage
Remarque importante : bien que les décès précoces aient globalement diminué au cours de la période d’étude, les taux de décès relevés étaient toujours nettement plus élevés que ce que l’on pouvait attendre sur la base des études cliniques (tableau 1). Cela montre que le groupe étudié est sous-représenté dans la littérature actuelle.
De plus, la différence permet de conclure que de nombreux décès dans les SEER sont en fait dus à la maladie et non à une toxicité du traitement, car les enfants sont très probablement décédés avant d’être inclus dans les études (ce qui expliquerait les taux plus élevés dans les SEER). Cela fausse considérablement les résultats des essais cliniques, il y a donc un biais qui est encore renforcé par la moindre chance pour les personnes socio-économiquement défavorisées de participer à l’étude. À l’avenir, il s’agira donc de détecter et de protéger précocement les enfants malades présentant un risque élevé de décès à court terme.
Cette tâche est loin d’être facile. Les nourrissons meurent beaucoup plus souvent que les enfants plus âgés, notamment parce qu’ils ne peuvent pas encore communiquer leurs sentiments et leur douleur par le langage, ce qui pose des défis à la médecine en termes de difficultés d’interprétation et de diagnostic.
Des questions restent en suspens
L’analyse de Green et de ses collègues peut aider à améliorer la prise en charge de ces patients à risque, mais laisse ouverte la caractérisation des cas sur un point très important : les causes exactes des décès. Est-ce l’amélioration du contrôle des infections et des soins de support dans les hémopathies malignes ou les thérapies modernes qui ont permis de réduire considérablement le risque au fil du temps ? Les décès mentionnés étaient-ils la conséquence d’un état aigu mettant la vie en danger ou la progression de la maladie était-elle elle-même responsable du décès ? Des recherches sont encore nécessaires.
Le mérite de cette étude est donc avant tout d’attirer l’attention des chercheurs sur ce groupe de patients trop peu étudié.
Source : Green AL, et al. : Death Within 1 Month of Diagnosis in Childhood Cancer : An Analysis of Risk Factors and Scope of the Problem. Journal of Clinical Oncology 6 mars 2017. DOI : 10.1200/JCO.2016.70.3249 [Epub ahead of Print].
Littérature :
- Pastore G, et al : Décès précoces dus au cancer de l’enfant : un rapport du Registre du cancer de l’enfant de Piedmont, Italie, 1967-1998. Eur J Pediatr 2004 ; 163 : 313-319.
- Hamre MR, et al : Décès précoces dans le cancer de l’enfant. Med Pediatr Oncol 2000 ; 34 : 343-347.
- Gupta S, et al : Un faible statut socio-économique est associé à une moins bonne survie chez les enfants atteints de cancer : une revue systématique. PLoS One 2014 ; 9 : e89482.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2017 ; 5(5) : 3
