La décision thérapeutique après une blessure du ligament croisé reste difficile. La mesure instrumentée de la stabilité est un paramètre supplémentaire précieux. Les lésions concomitantes du ménisque et du cartilage plaident en faveur d’un traitement chirurgical (rapide) de toutes les structures lésées. Les techniques chirurgicales de conservation du ligament croisé constituent une nouvelle option prometteuse dans le traitement des blessures récentes du ligament croisé antérieur. Le diagnostic, la décision thérapeutique et l’opération doivent être réalisés rapidement afin de permettre la préservation du ligament croisé. Lors de la reconstruction des ligaments croisés, la technique et le choix du greffon doivent être adaptés aux besoins de chaque patient.
La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) reste la blessure sportive la plus fréquente nécessitant une intervention chirurgicale. L’importance pour l’évolution future d’une articulation du genou blessée de cette manière ne doit toujours pas être sous-estimée, malgré les progrès techniques réalisés dans le domaine des techniques chirurgicales. Le risque d’arthrose post-traumatique reste élevé, en particulier en présence de lésions concomitantes des ménisques et du cartilage [1].
Traitement de la rupture du ligament croisé antérieur – quoi de neuf ?
De nouveaux aspects dans le traitement de la rupture du ligament croisé antérieur sont apparus au cours des cinq dernières années, principalement en raison de la résurgence des interventions de conservation du ligament croisé et des améliorations techniques des reconstructions du ligament croisé, qui ont permis de réduire davantage le caractère invasif de l’opération. Certains changements sont également intervenus dans le choix des greffes.
En revanche, il n’y a pas de nouveaux aspects scientifiquement étayés en ce qui concerne la problématique principale des lésions du VKB, c’est-à-dire la question de savoir quel patient nécessite une intervention chirurgicale. Au contraire, les nouvelles possibilités de conservation des bandes croisées rendent actuellement cette question encore plus difficile à résoudre.
Interventions de préservation des ligaments croisés
Les sutures primaires des ligaments croisés, parfois renforcées par des augmentations synthétiques, ont été promues jusque dans les années 1980 [2]. Le taux d’échec parfois élevé et l’apparition des reconstructions arthroscopiques des ligaments croisés ont entraîné une éviction de fait de ces techniques [3]. Pourtant, conserver le ligament déchiré présenterait, du moins en théorie, des avantages évidents par rapport à une plastie de remplacement. Ainsi, les capacités proprioceptives du ligament, avec ses récepteurs et ses terminaisons nerveuses libres, pourraient être préservées, ce qui permettrait d’améliorer le contrôle neuromusculaire du genou. Celle-ci est à son tour considérée comme importante dans la prévention de l’arthrose post-traumatique. De plus, aucun prélèvement de greffon n’est nécessaire, ce qui est associé à une morbidité spécifique quel que soit le choix du greffon. L’invasivité dans l’articulation est également considérablement réduite, car il n’est pas nécessaire de percer de grands tunnels osseux dans l’articulation.
Le principal représentant actuel de ces techniques de préservation du ligament croisé est certainement la stabilisation intraligamentaire dynamique (DIS) (Ligamys™, Mathys AG) [4]. La philosophie de cette technique est la suivante : d’une part, le ligament déchiré est réduit à sa position anatomique correcte à l’aide de sutures transosseuses. D’autre part, ces sutures sont protégées par une construction mécaniquement résistante, car leur stabilité primaire est très faible par rapport aux forces exercées. Cela a également conduit à l’échec bien connu des sutures de ligaments croisés seules. La stabilisation mécanique n’est cependant pas triviale, car il faut d’une part compenser une certaine variation de longueur de l’augmentation ligamentaire pendant le mouvement (anisométrie) afin d’éviter une charge cyclique et donc une défaillance de l’augmentation. D’autre part, il doit également y avoir une augmentation continue de la charge sur le ligament cicatrisant, car les propriétés mécaniques du tissu ligamentaire s’adaptent aux forces exercées. Ces propriétés sont assurées par un système d’implant qui, outre une bande de polyéthylène parallèle au VKB dans l’articulation, contient également un élément dynamique (c’est-à-dire un ressort) (Fig. 1). Cela permet de compenser des variations de longueur jusqu’à 8 mm sans perdre la force de protection pour le VKB. Les résultats à moyen terme de cette technique sont prometteurs [5].
L’Internal Brace™ (Arthrex, Inc.) suit une philosophie similaire. Dans ce cas, la réduction primaire du ligament est également obtenue par une suture ligamentaire, mais contrairement au DIS, la stabilisation se fait au moyen d’une augmentation statique [6].
La difficulté des nouvelles techniques de conservation du ligament croisé réside principalement dans le court délai dans lequel l’opération doit être réalisée après la blessure – en général, un maximum de trois semaines s’applique. Cela pose des exigences accrues en matière de logistique. Le premier contact avec le patient, l’imagerie IRM, l’orientation vers le chirurgien et la planification de l’opération doivent être placés dans ce court intervalle. Une thérapie conservatrice “à l’essai” n’est donc plus non plus réalisable. Ces deux éléments entraînent des changements tangibles dans la gestion des patients. Les patients qui sont des candidats idéaux pour les techniques de conservation des ligaments croisés ne sont pas encore clairement définis à l’heure actuelle.
Choix du greffon pour la plastie de remplacement du ligament croisé antérieur
Le débat sur le choix du greffon pour la plastie de remplacement des ligaments croisés se poursuit également. Alors que la proportion de reconstructions du ligament croisé avec des greffes d’ischio-jambiers n’a cessé d’augmenter ces dernières années, les grands registres montrent aujourd’hui un certain renversement de cette tendance, même si la grande majorité des reconstructions du ligament croisé continue d’être réalisée soit avec le tendon du semi-tendineux seul, soit avec une combinaison de tendon du semi-tendineux et de gracilis [7]. La proportion de reconstructions primaires de la VKB avec une greffe de tendon du quadriceps a justement augmenté de manière significative ces dernières années. Jusqu’à présent, le tendon du quadriceps était plutôt considéré comme une greffe de révision, bien qu’il combine de bonnes propriétés mécaniques (comparables à celles d’une greffe de tendon rotulien) avec une morbidité de prélèvement moindre. Chez les patients ayant reçu une greffe de tendon rotulien, cela se traduit parfois par des douleurs antérieures du genou, notamment en position agenouillée. Cela peut s’expliquer par le fait qu’il semble que les greffes de l’appareil extenseur (ligament patellaire ou tendon du quadriceps) permettent d’obtenir une stabilité légèrement meilleure. Il est difficile d’évaluer si ces petites différences statistiques sont cliniquement pertinentes. Les différents avantages et inconvénients des différents greffons peuvent être utilisés en connaissance de cause, ce qui est subsumé sous l’aspect de la chirurgie individualisée des ligaments croisés (tab. 1).
L’utilisation d’allogreffes pour la reconstruction des ligaments croisés a fortement diminué après la publication de grandes études américaines montrant des taux de révision nettement plus élevés. En situation de révision, lorsque les autographes appropriés ne sont plus disponibles, leur utilisation est certainement encore une option valide.
Double Bundle
L’idée de la reconstruction à double faisceau du VKB repose sur le fait que, même dans le ligament croisé anatomique, il est possible de définir des zones différentes d’un point de vue fonctionnel et anatomique qui, selon leur tracé, stabilisent le genou plutôt dans le sens antéro-postérieur (parties antéro-médiales, tracé plutôt abrupt) ou dans le sens de la rotation (parties postéro-médiales, tracé plutôt plat). Avec la technique du double faisceau, ces parties du ligament sont stabilisées séparément, ce qui signifie qu’il faut percer deux trous dans l’os au niveau fémoral et tibial. Cela rend la technique opératoire beaucoup plus exigeante et la probabilité de complications peropératoires est plus grande. Les révisions des reconstructions à double faisceau sont également généralement plus difficiles en raison de la perte osseuse plus étendue. Des mesures techniques ont tout à fait montré une meilleure stabilité de rotation grâce à des reconstructions à double faisceau. Cependant, il n’y a pas eu d’amélioration cliniquement significative des résultats en termes de stabilité subjective, de scores fonctionnels ou de taux de rupture. Il en résulte que le nombre de reconstructions à double faisceau a de nouveau considérablement diminué au cours des trois dernières années et qu’il est actuellement pratiquement négligeable.
Quel patient nécessite une intervention chirurgicale ?
Les stratégies de traitement établies sont toujours le traitement conservateur avec un programme de rééducation axé sur l’amélioration du contrôle neuromusculaire de la fonction du genou d’une part, et la reconstruction chirurgicale dans le sens d’une plastie de remplacement du VKB d’autre part. Même si les options dans le cadre du traitement chirurgical concernant le moment de l’opération, le choix du greffon, les possibilités de fixation, le type et la vitesse de la rééducation postopératoire font l’objet de discussions continues, le problème principal reste de décider quel patient a besoin d’un traitement chirurgical. Malgré l’analyse de grands groupes de patients, il n’est toujours pas possible d’identifier des paramètres d’indication clairs et objectivables permettant de prendre une décision fondée sur des connaissances concernant une procédure chirurgicale dans la phase aiguë. Il faut une synthèse de l’anamnèse, de l’examen clinique et de l’imagerie, qui aboutit ensuite à la décision thérapeutique par une évaluation subjective du médecin.
Outre l’âge et le niveau d’activité du patient, la quantification de l’instabilité est certainement un paramètre à prendre en compte. Des outils simples comme le Rolimeter™ (Aircast®, Allenspach Medical) permettent de mesurer la laxité antérieure (test de Lachmann) par rapport au côté opposé non blessé (fig. 2). Des différences de plus de 3 mm sont plutôt en faveur d’une instabilité cliniquement significative. Pour le pronostic ultérieur de l’articulation du genou, l’instabilité rotatoire enregistrée par le test de Pivot Shift serait plus pertinente que le test de Lachmann. Cependant, en situation aiguë, ce test n’est pratiquement jamais réalisable sur un patient éveillé.
Il est également indispensable d’évaluer les lésions concomitantes du cartilage et des ménisques. Le risque d’arthrose post-traumatique est proportionnellement plus élevé en cas de lésions combinées du VKB et du ménisque, de sorte que les lésions méniscales reconstructibles plaident clairement en faveur d’une approche chirurgicale avec traitement en un temps des deux lésions. Les sutures méniscales réalisées tôt après la blessure et associées à une reconstruction du VKB présentent des taux de guérison nettement plus élevés que les sutures méniscales sans reconstruction du VKB. L’explication la plus probable est l’hémarthrose postopératoire, qui augmente l’activité biologique dans le genou.
Toutes ces informations permettent d’obtenir une vue d’ensemble du patient, de sa blessure et de ses besoins en termes d’activité. La décision finale de recourir ou non à la chirurgie est prise en collaboration avec le patient informé. Souvent, les jeunes concernés arrivent en consultation avec des informations et des idées assez précises, mais pas toujours correctes. Il est important d’expliquer au patient son propre processus de décision et de l’y impliquer. Si le patient a pris une décision en toute confiance, il sera plus enclin à en assumer les conséquences par la suite.
L’option supplémentaire d’une opération de conservation du ligament croisé tend à rendre la décision thérapeutique encore plus difficile, car il faut décider directement dans la situation aiguë si le patient est apte ou non à subir une telle intervention. Les paramètres suivants peuvent constituer une aide à la décision : Si la différence de translation est inférieure ou égale à 3 mm, qu’il n’y a pas de blessures associées et que le patient ne pratique pas de sport impliquant des mouvements de rotation contraignants (mécanisme de pivot), un traitement conservateur peut lui être recommandé. Tous les autres cas plaident plutôt en faveur d’une approche chirurgicale.
Un aperçu des options de traitement de la rupture du ligament croisé antérieur est présenté dans la figure 3.
Littérature :
- Chalmers PN, et al : Does ACL reconstruction alter natural history ? A systematic literature review of long-term outcomes. J Bone Joint Surg Am 2014 Feb 19 ; 96(4) : 292-300.
- Paessler HH, et al : Augmented repair and early mobilization of acute anterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med 1992 Nov-Dec ; 20(6) : 667-674.
- Fruensgaard S, et al. : Suture du ligament cruciforme antérieur déchiré. Suivi à 5 ans de 60 cas à l’aide d’un test instrumental de stabilité. Acta Orthop Scand 1992 Jun ; 63(3) : 323-325.
- Henle P, et al : Stabilisation intraligamentaire dynamique (DIS) pour le traitement des ruptures aiguës du ligament cruciforme antérieur : expérience de série de cas des trois premières années. BMC Musculoskelet Disord 2015 Feb 13 ; 16 : 27. doi : 10.1186/s12891-015-0484-7.
- Eggli S, et al : Stabilisation intraligamentaire dynamique : nouvelle technique pour préserver le LCA rompu. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2015 Apr ; 23(4) : 1215-1221.
- Heitmann M, et al : Ligament bracing – augmented primary suture repair in multiligamentous knee injuries. Oper Orthop Traumatol 2014 Feb ; 26(1) : 19-29.
- Registre suédois des ligaments croisés, rapport annuel 2014, www.aclregister.nu.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(8) : 14-18
