Les troubles du sommeil chez les personnes âgées peuvent se manifester dans une spirale cause-effet-cause : La dépression, les troubles cognitifs ou la démence peuvent être en corrélation avec les troubles du sommeil. Le Dr Roland Kunz, Zurich, a expliqué ces relations, a expliqué le besoin de sommeil chez les personnes âgées et a donné des recommandations sur la manière de gérer les troubles du sommeil chez les personnes âgées.
Les problèmes de sommeil se manifestent chez les patients âgés par des plaintes selon lesquelles ils se réveillent trop tôt le matin ou ne se sentent pas reposés. Les patients âgés souffrant de troubles du sommeil ont tendance à présenter une morbidité accrue, une mauvaise qualité de sommeil pouvant par exemple entraîner des troubles cognitifs ou une dépression. Les patients se plaignent également souvent d’une réduction de leurs performances. Les troubles du sommeil peuvent même générer une pseudo-démence. Il s’ensuit un retrait social et donc un isolement chez soi – qui peut à son tour se traduire par un décalage du rythme de sommeil.
Les troubles du sommeil les plus souvent cités par les patients sont les réveils fréquents ou/et le fait de rester éveillé pendant de longues périodes, explique le Dr Kunz. Cependant, cela peut aussi être dû à des changements physiologiques liés à l’âge : Les phases de sommeil profond diminuent avec l’âge – à partir de 70 ans environ, elles se stabilisent à un niveau plus bas. Les phases de sommeil paradoxal diminuent. Il en résulte une réduction effective du temps de sommeil plus tard dans la vie.
Le sommeil typique des personnes âgées est entrecoupé de périodes d’éveil. Les causes de ce phénomène sont encore en partie inconnues. Il existe certaines modifications endocriniennes dans lesquelles la mélatonine et le cortisol jouent un rôle. Chez une personne jeune, le pic de mélatonine est plus élevé pendant le sommeil que chez une personne âgée. Et un taux de cortisol bas correspond en outre à un pic élevé d’hormone de croissance, alors que c’est l’inverse chez les personnes âgées. Ces facteurs endocriniens sont susceptibles d’avoir une influence sur l’architecture du sommeil chez les personnes âgées.
D’autres causes de troubles du sommeil sont également liées à l’évolution des conditions de vie des personnes âgées et sont multiples : il s’agit par exemple de l’appauvrissement sensoriel ou de l’isolement dû à la perte d’un être cher. Lorsque la performance diminue, cela touche l’estime de soi, on ne se sent plus utile. Selon l’expérience de l’orateur, les soucis de nature financière ne doivent pas non plus être sous-estimés. Des ruminations, voire des dépressions, peuvent en résulter. Les signes végétatifs résultant de ce stress sont également gênants – par exemple, les pieds froids typiques. La baisse des performances physiques et psychologiques en soi peut également être un facteur de stress. L’incapacité à gérer le temps nouvellement gagné après la retraite entraîne parallèlement un allongement du temps passé au lit (alors que le besoin de sommeil est moindre).
L’influence des comorbidités et des médicaments
Le manque de sommeil profond fait augmenter la perception de la douleur. Les douleurs neuropathiques, qui sont typiquement des douleurs au repos, se manifestent par des picotements ou des démangeaisons. La dépression interagit avec les troubles du sommeil : Les troubles du sommeil sont des symptômes de la dépression, d’autre part les patients souffrant de troubles du sommeil sont susceptibles de développer une dépression. Dans ce cas, il est recommandé de procéder à un dépistage de la dépression.
Les troubles du sommeil peuvent également être un signe précoce de démence, tandis qu’à l’inverse, les troubles du sommeil peuvent réduire les capacités cognitives. Dans le cadre d’interactions, les benzodiazépines utilisées comme somnifères peuvent également réduire les capacités cognitives.
Les patients atteints de la maladie de Parkinson et de démence à corps de Lewy présentent beaucoup plus souvent des troubles du comportement pendant le sommeil, par exemple ils parlent, rient, gesticulent. Il arrive que ces patients tombent du lit. Le syndrome d’apnée obstructive du sommeil voit sa fréquence augmenter avec l’âge, renforcée par l’alcool, les opiacés et les benzodiazépines (risque de spirale). Le syndrome des jambes sans repos est très fréquent parmi les autres comorbidités, de même que la BPCO, l’insuffisance cardiaque, le reflux gastro-œsophagien – c’est-à-dire les problèmes somatiques – et les problèmes d’incontinence.
Les médicaments, la caféine et l’alcool peuvent contribuer à une diminution de la qualité du sommeil. Les ISRS fréquemment prescrits contre la dépression réduisent par exemple les périodes de sommeil paradoxal. De plus, les diurétiques interfèrent avec la sensation de vessie pleine, les bêtabloquants suppriment la sécrétion de mélatonine. Les corticostéroïdes et les anticonvulsivants complètent cette liste.
Évaluation et traitement
Lors de l’entretien d’anamnèse, il convient de déterminer s’il s’agit d’un problème du patient ou de ses proches. La durée des troubles et l’existence d’événements exceptionnels doivent être vérifiées et une orientation sur le rythme de vie, les habitudes de sommeil et les prises de médicaments est nécessaire. Les comorbidités doivent être exclues. Un protocole de sommeil aide à analyser la situation initiale. En l’absence de comorbidités, l’orateur recommande de préférer un traitement non pharmacologique (voir encadré) à un traitement pharmacologique.
Dans le cas d’un traitement pharmacologique, il est judicieux de travailler avec des antidépresseurs sédatifs chez les patients vieillissants (voir encadré), explique Kunz. La trazodone (Trittico®), la mirtazapine® et la misanérine (Tolvon®) sont des substances qui ont fait leurs preuves et qui n’entraînent pas le risque élevé de chute que présentent les somnifères classiques. Kunz est plutôt sceptique quant à la mélatonine, les preuves étant relativement faibles : environ un patient sur deux présente une légère amélioration de la qualité du sommeil.
Les classiques zolpidem, zoplicon (Imovane®) sont des quasi-“blockbusters”, le risque de chute avec ces substances n’est pas aussi élevé qu’avec les benzodiazépines, mais il est accru. Le risque de dépendance n’est pas aussi prononcé. Il en va de même pour les patients atteints de démence.
Les neuroleptiques ne sont pas des somnifères, ils doivent être utilisés de manière ciblée en cas de symptômes psychotiques concomitants et de troubles du comportement avec une souffrance correspondante, mais pas comme somnifères de routine.
Conclusion
Dans la gestion non médicamenteuse des troubles du sommeil, il est utile d’impliquer les proches, par exemple en organisant des promenades communes le soir et d’autres routines avant l’endormissement. L’heure du coucher doit être adaptée à la réduction du besoin de sommeil. L’intervention sur une base pharmacologique ne devrait pas être le premier choix, mais plutôt l’évaluation, le conseil et la mise en place de changements de comportement.
Source : 1er symposium SWICA : Troubles du sommeil et santé le 1er février 2018, Berne. Conférence : Les troubles du sommeil chez les personnes âgées ; conférencier : Dr. med. Roland Kunz, Zurich.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(4) : 40-42
