L'essai contrôlé randomisé : la reine des études

Elle est considérée comme l’étalon-or parmi les études, la reine à laquelle toutes les autres études doivent se mesurer : L’étude contrôlée et randomisée. Elle est utilisée chaque fois qu’une preuve de l’efficacité et de la sécurité d’un nouveau traitement est nécessaire. Elle sert donc également de base aux décisions d’autorisation.

Sans recherche clinique, il n’y aurait pas de progrès en médecine. C’est une condition préalable pour pouvoir proposer un traitement basé sur des preuves. Avant d’en arriver là, de nombreuses approches expérimentales doivent être suivies, abandonnées et reconstruites. Mais il arrive un moment où l’efficacité et la sécurité du traitement peuvent et doivent être étudiées plus en détail. C’est là qu’intervient l’étude contrôlée et randomisée (RCT ; “randomised controlled trials”). Elle est considérée comme l’étalon-or parmi les méthodes d’investigation, car elles présentent généralement un faible risque d’erreur systématique et se distinguent, avec les méta-analyses, par le niveau de preuve le plus élevé.

Conception d’études expérimentales

Les ECR sont des études interventionnelles qui démontrent la supériorité d’un nouveau traitement par rapport à un traitement standard ou à un traitement factice (placebo). La base de chaque ECR est un protocole d’étude qui définit, entre autres, le contexte médico-scientifique, l’évaluation des bénéfices et des risques, la conception de l’étude, la méthodologie de l’étude ainsi que l’ensemble de la planification, de la réalisation et de l’évaluation. Un critère d’objectif primaire est défini, qui vise à répondre à la question principale. Par exemple, si l’on veut démontrer la supériorité d’un nouveau traitement, on commence par supposer une hypothèse nulle. Celle-ci part du principe qu’il n’y a pas de différence d’efficacité entre les thérapies étudiées. Au cours de l’évaluation, des tests statistiques permettent de déterminer si l’hypothèse nulle est valide ou doit être rejetée. En outre, des objectifs secondaires sont examinés pour évaluer d’autres effets du traitement, tels que les événements indésirables.

La planification du nombre de cas est un paramètre indispensable pour atteindre la puissance statistique de l’étude. Elle est basée sur le nombre de participants nécessaires pour qu’une différence d’efficacité des thérapies, minimale et pertinente d’un point de vue clinique, soit considérée comme significative avec une forte probabilité – si elle existe. Pour la conception de l’étude, une population d’étude est ensuite définie avec des critères d’inclusion et d’exclusion clairs. Cela permet d’assurer l’homogénéité du groupe en termes de caractéristiques démographiques, d’état de la maladie et, le cas échéant, de maladies et de médicaments concomitants. C’est la seule façon de pouvoir comparer les différents groupes.

La randomisation détermine l’affectation des patients aux différents groupes de traitement. Cela se fait de manière aléatoire. En effet, il s’agit de s’assurer que tous les éléments potentiellement perturbateurs sont répartis de manière égale dans tous les groupes. Parmi les facteurs de confusion, on trouve notamment le poids, l’âge ou le sexe, des caractéristiques qui pourraient avoir une influence sur la réponse au traitement. De plus, l’étude en aveugle permet d’éviter les erreurs systématiques. Il est possible de réaliser une étude en double aveugle ou en simple aveugle. Dans une étude en double aveugle, ni le patient ni l’investigateur ne savent vers quel traitement le patient a été randomisé. Dans le cas d’un simple aveugle, seul le patient est généralement en aveugle par rapport au traitement qui lui a été attribué.

Évaluation de la relation de cause à effet entre la thérapie et l’efficacité

Les essais cliniques sont généralement soumis à des exigences scientifiques et éthiques nationales et internationales. En 1964, l’Association médicale mondiale a formulé des principes éthiques pour la recherche sur l’être humain dans la Déclaration d’Helsinki, qui a depuis été révisée à plusieurs reprises. Lors de la publication d’un ECR, la planification, la réalisation et l’évaluation de l’étude doivent être décrites de manière compréhensible. Les résultats de l’étude et leur interprétation doivent être discutés en détail dans le rapport d’étude et dans une publication, en tenant compte de la conception de l’étude, de la littérature actuelle et de l’état de la science, et les limitations méthodologiques existantes doivent être présentées. La discussion critique contribue alors de manière décisive à l’évaluation clinique des résultats.

L’étalon-or est néanmoins régulièrement remis en question, car les RCT sont certes un instrument idéal pour répondre à la question d’une relation de cause à effet entre thérapie et efficacité. Mais la réalité des soins cliniques n’est pas suffisamment représentée. Les experts estiment donc que les RCT resteront la norme pour les décisions d’autorisation de mise sur le marché, mais qu’ils seront complétés par d’autres données provenant par exemple d’études du monde réel.

Littérature complémentaire :