Lors de l’Update Refresher Allgemeine Innere Medizin au Technopark de Zurich, l’un des thèmes principaux était consacré à la rhumatologie. L’ostéoporose, en particulier, a fait l’objet de discussions approfondies. Pour planifier la stratégie thérapeutique, il convient dans tous les cas d’aller au-delà de la DXA, qui est l’outil le plus important, mais pas le seul, pour calculer le risque de fracture. Parmi les médicaments contre l’ostéoporose, les substances inhibant la résorption osseuse restent majoritaires, mais depuis quelques années, une substance active présentant des mécanismes de stimulation de la formation osseuse est également disponible sur le marché. Il peut constituer une option très efficace dans certains cas.
Il est certain que les fractures augmentent avec l’âge, a déclaré le Dr Stefan Bützberger, de Schinznach- Bad, en guise d’introduction. Les hospitalisations dues à l’ostéoporose sont fréquentes et, selon les enquêtes, surviennent dans beaucoup plus de cas que pour d’autres maladies chroniques comme la BPCO ou l’insuffisance cardiaque. “En raison du remodelage osseux lié à l’âge, nous perdons tous de la masse osseuse à partir de 35 ans environ (pic de masse osseuse). Cette perte est particulièrement rapide chez les femmes ménopausées, mais l’ostéoporose est également présente chez les hommes et ne doit pas être négligée”, a averti l’orateur. Environ la moitié des femmes de 50 ans subissent une fracture liée à l’ostéoporose. Ces fractures sont associées dans une proportion considérable à une mortalité accrue et à un risque de dépendance à long terme.
Il convient de noter que de nombreuses ruptures se produisent à un T-score encore supérieur à la valeur limite de -2,5. La “dual-energy x-ray absorptiometry”, ou DXA, est donc certes la base la plus importante pour le diagnostic de l’ostéoporose et l’instrument le plus étudié pour évaluer le risque de fracture, mais ce n’est pas le seul. “Si l’on se base uniquement sur le T-score, on surtraite certains patients jeunes et on réserve un traitement nécessaire à d’autres, par exemple les femmes ménopausées, qui présentent souvent des fractures avec des T-scores de -1 ou -1,5. La DXA n’est qu’une demi-vérité : une ostéopénie mesurée peut tout aussi bien être une ostéoporose et doit être traitée en conséquence, selon les cas. Aujourd’hui, c’est donc le risque de fracture qui détermine la stratégie thérapeutique”, a expliqué le Dr Bützberger. La figure 1 présente les principaux éléments d’évaluation permettant d’identifier les facteurs de risque d’ostéoporose . Différents outils électroniques sont disponibles pour calculer le risque de fracture (par exemple, le calculateur FRAX® de l’OMS). Il apparaît ici que parfois, même en présence d’une ostéoporose marquée et d’un T-score élevé (par exemple de -3), le risque de fracture à 10 ans peut être faible et donc ne pas nécessiter de traitement antirésorptif.
Causes secondaires
“Si l’anamnèse ou la clinique révèlent une cause secondaire, effectuez le programme minimal d’examens de laboratoire. N’oubliez pas la testostérone chez les hommes, on trouve parfois des taux au plus bas et le patient concerné bénéficie alors d’une substitution de testostérone à plusieurs égards”, a expliqué le Dr Bützberger. “La vitamine D et le calcium sont bien sûr essentiels pour les os. Une carence en vitamine D entraîne non seulement une augmentation de l’hormone parathyroïdienne (PTH) dans le sérum et donc de la résorption osseuse, mais elle augmente également le risque de chute et de fracture”. La vitamine D est en outre essentielle à l’absorption du calcium par l’intestin. Le fait que la carence soit largement répandue, en particulier sous nos latitudes, est principalement dû au fait que les niveaux de vitamine D requis (25[OH]concentration sérique de D, >80 nmol/l) peuvent difficilement être atteints par le biais du rayonnement solaire ou de l’alimentation (contrairement aux besoins en calcium nécessaires de 800-1200 mg). Pour atteindre la valeur cible de >80 nmol/l, il faut au moins 1000 U/jour (800 au niveau international) – c’est-à-dire 10 gouttes de ViDe3 par jour.
“Si l’alimentation seule ne suffit pas comme source, un comprimé par jour (p. ex. Calperos®) suffit généralement pour un apport optimal en calcium. J’utilise également assez fréquemment des préparations combinées de calcium et de vitamine D (par exemple Kalcipos®-D3 500/800), qui doivent être prises avec ou après les repas et non à jeun”, explique-t-il. Un apport calorique adéquat, des protéines en quantité suffisante (environ 1 g/kgKG/d), une activité physique active (musculation, surtout charge axiale, maintien d’une bonne musculature), l’arrêt du tabac, une consommation modérée d’alcool et la prévention des chutes sont tout aussi importants qu’un traitement permanent par le calcium et la vitamine D.
Médicaments contre l’ostéoporose
On peut distinguer deux principes de base : Les agents inhibiteurs de la résorption osseuse (par exemple, les bisphosphonates, le dénosumab) et les agents stimulateurs de la formation osseuse (par exemple, le tériparatide). Un résumé de la pharmacothérapie dans l’ostéoporose est présenté dans le tableau 1. Les bisphosponates entraînent une perte de la fonction de résorption et peuvent induire l’apoptose. Les marqueurs osseux restent supprimés. C’est pourquoi les bisphosphonates ne devraient être utilisés que pendant une période limitée : Une durée de traitement de cinq ans apporte un bénéfice évident avec une réduction de l’incidence des fractures. Les avantages d’un traitement prolongé ne sont pas garantis et l’on peut s’attendre dans ce cas à une augmentation des effets secondaires. Néanmoins, l’incidence des fractures atypiques, par exemple, reste très faible (3-50/100’000 personnes-années). Selon le conférencier, les personnes à haut risque de fracture en bénéficient également au-delà de cinq ans.
Le dénosumab bloque RANKL et donc directement la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes. Il est administré par voie sous-cutanée tous les six mois. “Ce qui est intéressant avec cette substance, c’est que contrairement aux bisphosphonates, elle ne supprime complètement que pendant quatre mois. Ensuite, les marqueurs se rétablissent un peu, jusqu’à l’injection suivante au bout de six mois. Il se pourrait que ce schéma permette une utilisation plus longue que celle que nous connaissons avec les bisphosphonates”, explique le Dr Bützberger.
Une alternative au traitement antirésorptif est le tériparatide (Forsteo®), qui peut être une option très efficace si l’indication est bonne. Dans ce contexte, la collaboration avec le rhumatologue/endocrinologue est essentielle. Actuellement, c’est le seul médicament dont le principe est ostéoanabolique. La manipulation est simple (une fois par jour par voie sous-cutanée). La durée maximale du traitement est de 24 mois, après quoi il est urgent de préserver la reconstruction osseuse, c’est-à-dire ce qui a été gagné, sinon le patient perd tout à nouveau : Une thérapie de suivi est essentielle.
Source : Update Refresher médecine interne générale, 19 novembre 2014, Zurich
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(2) : 31-32
