L'hygiène dans la tuberculose - faits et mythes

La tuberculose est de moins en moins fréquente en Suisse, en Autriche et en Allemagne. Par exemple, en 2019, seuls 4791 cas de tuberculose ont été déclarés en Allemagne, ce qui correspond à une incidence de 5,8 nouveaux cas pour 100 000 habitants. Après une augmentation significative en 2015 dans le cadre de la vague de réfugiés, les chiffres ont baissé pour la première fois en 2017 et ont stagné en 2018. L’année 2020 montre certes une nouvelle baisse, mais c’est une année particulière en raison d’un sous-diagnostic et des masques diffusés dans le cadre de la pandémie Corona.

La tuberculose est de moins en moins fréquente en Suisse, en Autriche et en Allemagne. Par exemple, en 2019, seuls 4791 cas de tuberculose ont été déclarés en Allemagne, ce qui correspond à une incidence de 5,8 nouveaux cas pour 100 000 habitants. Après une augmentation significative en 2015 dans le cadre de la vague de réfugiés, les chiffres ont baissé pour la première fois en 2017 et ont stagné en 2018. En 2019, on observe une nette diminution. L’année 2020 montre certes une nouvelle baisse, mais c’est une année particulière en raison d’une part d’un sous-diagnostic et d’autre part des distances prises et des masques diffusés dans le cadre de la pandémie de Corona [1,2].

La situation est très différente à l’échelle mondiale : Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), environ 10 millions de personnes dans le monde ont contracté la tuberculose en 2018 et 1,5 million en sont mortes. La tuberculose est ainsi l’une des dix premières causes de mortalité dans le monde. Les pays les plus touchés sont l’Inde, l’Indonésie, la Chine, les Philippines, le Bangladesh, le Nigeria, le Pakistan et l’Afrique du Sud, où vivent les deux tiers des cas de tuberculose dans le monde [1]. Cela a également une influence sur l’Allemagne, l’Autriche et la Suisse. Ainsi, ces dernières années en Allemagne, la proportion de personnes atteintes de tuberculose nées à l’étranger a augmenté pour atteindre 72% en 2019 [3].

La tuberculose devenant de plus en plus rare en Suisse, en Allemagne et en Autriche, les connaissances sur la maladie et les mesures d’hygiène se perdent au sein du corps médical. Il n’en était pas de même au début du siècle dernier. Ainsi, dans son roman “La montagne magique”, dont l’action se déroule à Davos, en Suisse, Thomas Mann décrit les différentes facettes de la tuberculose, mais aussi les mesures d’hygiène [4]. Ainsi, à chaque sortie, qui n’était pas rare après le décès, on procédait à une désinfection approfondie de la chambre du patient, ce que nous appellerions aujourd’hui une “désinfection finale”. Ce qui est intéressant dans ce roman publié en 1924, c’est qu’il ne décrit aucun isolement des malades de la tuberculose et aucune mesure contre la transmission par voie aérienne. Il n’y a pas de représentation de règles de distance, ni de port de masques ou autres. Ceci est d’autant plus surprenant que Robert Koch avait déjà publié en 1892 le Mycobacterium tuberculosis comme agent pathogène de la tuberculose. Il montre toutefois de manière exemplaire à quel point l’accent est mis sur la transmission de surfaces inanimées lors de maladies infectieuses plutôt que sur la transmission d’homme à homme. Ce mode de pensée, très répandu dans les maladies infectieuses, était également très populaire au début de la pandémie de Corona et a conduit à des mesures de désinfection excessives, allant jusqu’à la désinfection des ustensiles d’écriture.

L’objectif de cet article est de décrire, sur la base des recommandations internationales actuelles, les mesures d’hygiène nécessaires en cas de tuberculose et d’identifier les mesures non nécessaires.

Prévention dans les établissements médicaux

Le plus grand risque d’infection provient des cas de tuberculose non diagnostiqués et/ou non traités. Les travailleurs de la santé sont donc exposés à un risque accru de transmission [5–7]. Dès le début du traitement, la contagiosité diminue rapidement. La détection d’un cas de tuberculose permet de prendre les mesures de protection décrites ci-dessous et de réduire fortement le risque d’infection. C’est pourquoi les mesures devraient être appliquées dès les cas incertains ou suspects de tuberculose.

La coopération du patient est importante pour la mise en œuvre des mesures d’hygiène. Il convient donc d’accorder une importance particulière à l’information individuelle. Le patient doit toujours porter un masque bucco-nasal lorsqu’il est en contact avec d’autres personnes. Ce dernier empêche efficacement la formation de l’aérosol en tant qu’agent infectieux. En outre, il convient de respecter ce que l’on appelle une “étiquette de toux”. Cela signifie que le patient est invité à ne pas tousser directement sur quelqu’un, à couvrir sa bouche et son nez d’un mouchoir en papier lorsqu’il tousse et, le cas échéant, à jeter les crachats contenant des agents pathogènes dans les poubelles prévues à cet effet, puis à se désinfecter les mains.

La tuberculose est considérée comme une maladie non hautement infectieuse et se transmet presque exclusivement par voie aérogène, par inhalation de noyaux de gouttelettes minuscules (aérosols <5 µm3). L’infection se produit généralement par voie aérogène, via de minuscules gouttelettes de sécrétions bronchiques contenant l’agent pathogène, qui sont libérées par le malade lorsqu’il tousse, éternue, parle ou chante, et inhalées par les personnes en contact. En revanche, les noyaux de gouttelettes plus gros sédimentent plus rapidement et peuvent être éliminés par l’auto-nettoyage des voies respiratoires. Leur contagiosité est donc plutôt faible [7]. Sur des surfaces inanimées, on pourrait démontrer expérimentalement une survie de Mycobacterium tuberculosis jusqu’à 4 mois [8], mais il s’agit d’une hypothèse théorique, car les agents pathogènes sédimentés et séchés dans les expectorations ne peuvent guère atteindre les poumons par voie aérogène de manière pertinente [8,9]. En pratique, cela signifie que seuls les patients atteints de tuberculose pulmonaire qui expectorent des quantités notables d’agents pathogènes via les sécrétions bronchiques sont considérés comme contagieux. La détection se fait ici par l’expectoration ou les sécrétions bronchiques et la détection directe au microscope, la PCR ou la détection culturelle. La Commission pour l’hygiène hospitalière et la prévention des infections de l’Institut Robert Koch (KRINKO) ne considère donc logiquement comme infectieuse que la tuberculose pulmonaire contagieuse, communément appelée “ouverte”. Une tuberculose extrapulmonaire peut théoriquement se propager, par exemple, par l’urine ou le pus. Mais cela est très rare en pratique, la tuberculose extrapulmonaire est donc classée comme une tuberculose non contagieuse ou “fermée” [9]. Les recommandations d’hygiène suivantes s’appliquent donc à une tuberculose pulmonaire contagieuse ou, dans le cadre de la désinfection des surfaces, à des tuberculoses extrapulmonaires pour lesquelles une dissémination des agents pathogènes est à craindre.

Risque d’infection

Le début d’un traitement antituberculeux réduit rapidement l’excrétion de l’agent pathogène et donc le risque d’infection. Au plus tard 3 semaines après un traitement antituberculeux efficace, le patient ne doit plus être considéré comme infectieux. La réponse au traitement peut être évaluée par l’évolution radiologique et l’amélioration du tableau clinique, par exemple la prise de poids du patient [9]. Les lignes directrices de l’OMS [10,11], des CDC américains [12,13], du Comité central allemand de lutte contre la tuberculose [7] et du NICE britannique [14] s’accordent à dire que le personnel médical et les personnes en contact avec une tuberculose contagieuse doivent porter un masque de protection respiratoire. Les recommandations sont les suivantes : FFP2 et N95. Ces deux types de masques sont bien connus grâce à la pandémie actuelle de Corona et n’ont pas besoin d’être expliqués ici. Les recommandations britanniques préconisent en outre l’utilisation de masques FFP3 pour les processus générant des aérosols, tels que la bronchoscopie, tandis que pour la tuberculose multirésistante, ou TB-MR, toutes les recommandations s’accordent pour exiger un masque FFP3. Cette recommandation est remarquable dans la mesure où la transmissibilité de Mycobacterium tuberculosis ne dépend pas de sa résistance aux médicaments, les mesures de protection devraient donc être identiques, quel que soit le niveau de résistance. En réalité, les mesures de protection dépendent de la gravité des séquelles et de l’impossibilité de traiter la tuberculose multirésistante, et les exigences de protection hygiénique sont maximisées. Outre la classe de filtration des masques, il est essentiel que le personnel soit formé à l’utilisation des masques et sache les mettre et les retirer de manière hygiénique. Il est également essentiel que le masque soit correctement étanche. Pendant la pandémie de Corona, on observe parfois des porteurs qui, en raison de la forme étroite de leur visage, ont un débit de fuite élevé, ce qui signifie qu’ils inhalent de l’air non filtré à côté du masque. Les masques sont donc essentiellement inefficaces. Un protège-nez bien ajusté serait un meilleur choix dans ces cas. Le fait que les masques FFP soient généralement meilleurs que les protections bucco-nasales fait donc partie des mythes en matière d’hygiène.

Pour le patient tuberculeux, toutes les recommandations internationales préconisent le port d’un masque bucco-nasal, car cette mesure permet d’éviter efficacement la formation d’un aérosol et la propagation spatiale déjà évoquées plus haut.

Traitement de l’air intérieur

Actuellement, la question de la ventilation des locaux ou de l’installation d’un système de ventilation des locaux a connu un regain d’intérêt. Toutes les recommandations internationales susmentionnées contiennent, pour les patients atteints de tuberculose pulmonaire dont les crachats contiennent déjà des bactéries détectables au microscope, appelés “patients à crachats positifs”, la prémisse d’une technique de ventilation des locaux à pression négative, lorsqu’elle est disponible. Il est probable que peu de cliniques et d’établissements médicaux traitant des patients tuberculeux contagieux disposent d’une telle technique. C’est pourquoi, en Allemagne par exemple, le traitement de la tuberculose multirésistante ne nécessite pas d’installation de ventilation et d’aération (RLTA) [9]. Toutefois, s’il existe un système de ventilation des locaux, celui-ci doit fonctionner en pression négative, c’est-à-dire que la chambre du patient doit être en dépression relative par rapport à l’environnement, afin d’éviter que l’air ne s’échappe dans les pièces voisines. Par ailleurs, aucune recommandation n’exige explicitement la mise en place d’un sas. Si un système de ventilation est utilisé, l’air doit être évacué directement vers l’extérieur ou renvoyé dans la chambre du patient via une filtration efficace. Outre la filtration, l’effet essentiel d’un système de ventilation est d’assurer un renouvellement régulier de l’air. C’est pourquoi, en cas de ventilation par les fenêtres, l’OMS et le DZK mentionnent un taux de renouvellement d’air d’au moins 2 fois par heure. L’idéal est d’aérer par les fenêtres opposées, si elles existent. Une étude canadienne a montré que lorsque le taux de renouvellement de l’air était inférieur à 2 fois par heure, le risque de conversion à la tuberculine, c’est-à-dire d’infection du personnel médical, était multiplié par 3 [15]. Il est donc essentiel de respecter ce taux de renouvellement d’air en l’absence de RLTA [6].

L’irradiation UV est de plus en plus utilisée pour détruire l’ADN des bactéries. Dans ce cas, on utilise généralement une longueur d’onde de 294 nm. Les appareils sont utilisés soit directement dans les gaines de ventilation, soit comme dispositifs transportables pour la désinfection finale des chambres des patients [6]. L’exposition aux UV doit être considérée comme un complément aux mesures existantes et non comme une mesure unique. Il est toutefois difficile de prouver l’effet de la lumière UV dans le cadre d’un ensemble de mesures dans des études, c’est pourquoi il n’existe à ce jour que peu de preuves en faveur de son utilisation et la lumière UV n’a pas encore trouvé sa place dans les recommandations susmentionnées des États-Unis, de la Grande-Bretagne et de l’Allemagne. Diel et al. considèrent donc leur valeur comme une possibilité d’intervention complémentaire lorsqu’une ventilation suffisante est difficile à mettre en œuvre [6].

Désinfection des surfaces

Comme nous l’avons mentionné au début de cet article, la désinfection des surfaces est introduite dans l’hygiène de la tuberculose depuis plus d’un siècle. En dépit de cette popularité et de cette diffusion, le CCM considère que le risque d’infection aérogène provenant de surfaces contaminées est très faible, car les particules sédimentées ne sont pratiquement pas réémises dans l’air sous forme de noyaux de gouttelettes respirables [7]. C’est pourquoi l’hôpital ne préconise pas de désinfection particulière de la chambre d’un tuberculeux pendant son hospitalisation [7,9]. D’autre part, des études expérimentales ont montré que les agents pathogènes de la tuberculose restent vitaux jusqu’à 4 mois sur des surfaces inanimées [8]. Les recommandations allemandes du DZK et de la KRINKO s’accordent toutes deux sur la désinfection des chambres des patients pendant le séjour du patient tuberculeux, qui ne diffère pas de celle des autres chambres des patients [7,9,12,13]. Outre l’absence de risque d’infection par des mycobactéries déjà sédimentées, une réduction significative du nombre de mycobactéries est obtenue après quelques minutes seulement avec les désinfectants standard.

Il n’existe pas encore de recommandations uniformes pour les domaines fonctionnels. Par analogie avec les chambres des patients et d’autres agents pathogènes multirésistants, tels que le SARM, on peut également supposer qu’une désinfection des surfaces proches du patient et, le cas échéant, des surfaces supplémentaires souillées, est suffisante pour empêcher la propagation des agents pathogènes [6,7]. La situation est différente lors de la sortie du patient, où l’on cherche à éliminer complètement toutes les mycobactéries tout en ayant la possibilité, après la sortie du patient, de garantir des temps d’exposition plus longs et des concentrations plus élevées dans la chambre sans mettre le patient en danger. Dans ce cas, le DZK, le KRINKO et le CDC recommandent une désinfection ciblée avec des désinfectants de surface efficaces contre les mycobactéries [7,16–18]. Il convient de veiller à ce que la concentration et le temps d’action des désinfectants utilisés soient correctement respectés. Selon le désinfectant utilisé et la concentration choisie, elle peut être de 2 à 4 heures [19]. La désinfection de l’air ambiant, qui consiste à pulvériser un désinfectant de surface dans l’air ambiant, n’est pas nécessaire [7].

Pour le cabinet médical

Par exemple, si dans un cabinet de radiologie, la présence d’une tuberculose pulmonaire contagieuse est suspectée lors d’un examen radiologique, une désinfection par essuyage des surfaces avec lesquelles le patient a été présumé en contact doit être effectuée avec un désinfectant pour surfaces qui est idéalement efficace contre la tuberculose. Si vous ne l’avez pas sous la main, vous devez toujours utiliser le désinfectant de surface disponible. Après séchage, la pièce peut être réutilisée. Toutefois, en cas de contamination visible par des matériaux contenant des agents pathogènes, par exemple des crachats sur le sol, une désinfection ciblée doit être effectuée à cet endroit avec un désinfectant de surface efficace contre les mycobactéries [7,16 –18].

Jusqu’à présent, aucune étude n’a montré de lien direct entre une tuberculose manifeste et une surface contaminée. Kramer constatait déjà en 2006 que “malgré la longue survie théorique des agents pathogènes sédimentés, ceux-ci ne peuvent pas être considérés comme une source d’infection pertinente” [8]. Il n’y a donc aucune raison objective de bloquer les salles de radiologie ou d’endoscopie pendant des heures jusqu’à la fin du temps d’action des désinfectants de surface, comme on peut parfois l’observer, après qu’un patient atteint (ou soupçonné d’être atteint) de tuberculose pulmonaire y a séjourné. Il en va de même pour les patients atteints de tuberculose extrapulmonaire, qui sont considérés comme non contagieux et chez qui il n’y a généralement pas de formation d’aérosols et donc pas de contagion.

Si les masques de protection respiratoire sont généralement recommandés en cas de tuberculose pulmonaire contagieuse, le port de blouses de protection et de gants jetables doit être considéré de manière plus nuancée. En cas de contact avec des patients atteints de tuberculose fermée, lorsqu’il n’y a pas de contact avec du matériel contenant des agents pathogènes, par exemple des sécrétions de plaies ou de l’urine, il est également possible de renoncer aux gants et aux blouses de protection à usage unique, tout comme en cas de tuberculose pulmonaire contagieuse, par exemple lorsqu’il s’agit simplement d’un entretien avec le patient. Dans ces cas, l’hygiène dite de base est suffisante, c’est-à-dire qu’une désinfection des mains est effectuée avant et après le contact avec le patient.

Lorsqu’il existe un risque de contamination par du matériel contenant des agents pathogènes, par exemple en cas de contact étroit avec le patient infectieux, lors de bronchoscopies, d’aspiration endotrachéale, d’induction de crachats ou d’opérations similaires, des gants et une blouse de protection doivent être portés [7,9]. Les blouses de protection ne doivent pas être confondues avec les vêtements professionnels tels que les blouses de médecin. Les blouses de protection ont pour fonction d’empêcher que les vêtements de travail ne soient contaminés par des micro-organismes, mettant ainsi en danger les employés directement ou d’autres patients indirectement. Il s’agit de blouses à manches longues, au moins imperméables aux liquides, avec fermeture dans le dos et poignets terminaux aux bras, qui peuvent être désinfectées ou jetées comme des blouses jetables [9]. La blouse de protection est donc portée par-dessus la blouse médicale ou à la place de celle-ci. Il est intéressant de noter que ni le DZK ni le KRINKO ne recommandent le port de lunettes de protection [7,9]. Dans ce cas, il convient toutefois de recourir aux lunettes de protection en cas de doute lors de bronchoscopies et de crachats induits.

La cagoule ne fait pas partie de l’équipement de protection individuelle des patients atteints de tuberculose. Elle sert à protéger le patient contre les infections, par exemple lors d’opérations, mais n’a pas de valeur en tant qu’équipement de protection pour le personnel médical en contact avec des patients tuberculeux. La transmission de la tuberculose par le cuir chevelu ou les cheveux n’est pas mentionnée dans la littérature spécialisée. Il en va de même pour la transmission par les chaussures, de sorte qu’il faut absolument éviter les couvre-chaussures. Ceux-ci ne font que présenter un risque d’accident inutile, et pas seulement en essayant de les enfiler debout.

Résumé et conclusion pour la pratique

La mesure la plus importante pour éviter les contaminations par la tuberculose est le diagnostic précoce de la tuberculose. Une étude menée aux Pays-Bas dans les années 1990 a montré un délai moyen de 2,5 mois entre le premier contact avec un médecin présentant des symptômes typiques et le diagnostic de tuberculose [20]. D’après l’expérience des auteurs, cette durée a plutôt tendance à s’allonger. En cas de contact avec une tuberculose non contagieuse, dite “fermée”, les mesures d’hygiène de base ou standard suffisent généralement. Dans la quasi-totalité des cas, la tuberculose extrapulmonaire n’est pas censée être contagieuse.

En cas de tuberculose pulmonaire contagieuse, le port d’un masque FFP2 par le personnel médical est nécessaire, le patient doit si possible porter un masque bucco-nasal afin d’éviter ainsi la formation d’un nuage d’aérosols et la diffusion des aérosols dans l’environnement. Grâce à cette mesure, le risque d’infection est nettement minimisé. En outre, il est recommandé de désinfecter les surfaces de contact du patient dans les zones fonctionnelles telles que les endoscopes et les cabinets médicaux.

En cas de contact étroit avec le patient ou si un contact avec du matériel infectieux est à craindre, le personnel doit également porter une blouse de protection et des gants jetables. Pour la pratique ambulatoire, en plus de l’hygiène standard, il est recommandé de convoquer les patients suspects de tuberculose contagieuse qui suivent un traitement ou un diagnostic ambulatoire, au début ou à la fin de la consultation, afin d’éviter tout contact inutile avec d’autres patients. Il est bon qu’ils puissent être immédiatement séparés dans une pièce. Le patient doit être encouragé à utiliser une étiquette de toux et à porter une protection bucco-nasale [9].

Il n’est pas rare que le diagnostic de tuberculose soit posé a posteriori et que le patient ait déjà consulté à plusieurs reprises, par exemple pour une perte de poids ou une toux persistante. Si une tuberculose est ensuite diagnostiquée dans le cadre d’un examen complémentaire, aucune mesure de désinfection n’est en général nécessaire a posteriori pour les séjours passés au cabinet médical [9]. Il en va de même pour la sphère domestique. Là aussi, le risque d’infection prend fin avec l’établissement du diagnostic et la mise en place de mesures d’isolement. Une désinfection importante de l’environnement personnel peut être évitée. La désinfection des surfaces avec un produit antituberculeux n’est conseillée que pour les personnes immunodéprimées ou les jeunes enfants.

Messages Take-Home

La mesure la plus importante pour éviter les contaminations par la tuberculose est le diagnostic précoce de la tuberculose.
En cas de contact avec une tuberculose non contagieuse, dite “fermée”, les mesures d’hygiène de base ou standard suffisent généralement. Dans la quasi-totalité des cas, la tuberculose extrapulmonaire n’est pas censée être contagieuse.
En cas de tuberculose pulmonaire contagieuse, le port d’un masque FFP2 par le personnel médical est nécessaire et le patient doit, si possible, porter une protection bucco-nasale.
La transmission de la TB via des surfaces contaminées est peu probable. En pratique, cela signifie qu’il suffit de désinfecter les surfaces de contact avec un chiffon et que la pièce peut être réutilisée immédiatement après le séchage.
Pour la pratique ambulatoire, outre l’hygiène standard, il est recommandé de convoquer les patients suspects de tuberculose contagieuse au début ou à la fin de la consultation afin d’éviter tout contact inutile avec d’autres patients.

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