Une augmentation de l’acide urique dans le sang peut se manifester sous la forme de la goutte. L’hyperuricémie est également étudiée en tant que facteur de risque cardiorespiratoire indépendant. Lors de la revue de cardiologie de Zurich, les participants ont discuté de l’état des preuves.
“Quand on parle d’hyperuricémie, on a le réflexe de penser à la goutte. C’est bien sûr exact. Cependant, il se peut que nous passions à côté de certains autres effets associés à l’augmentation du taux d’acide urique dans le sang”, explique le PD Dr Bernhard Hess, interniste et néphrologue, Klinik Im Park, Zurich. Il existe de nombreuses preuves que l’hyperuricémie est également un facteur de risque cardiorespiratoire (à part entière).
Les données épidémiologiques de 3329 participants à l’étude de Framingham (55,6% de femmes), tous sans antécédents d’hypertension, d’infarctus du myocarde, d’insuffisance cardiaque/rénale ou de goutte, ont montré une augmentation du risque de 17% (OR 1,17 ; IC 95% 1,02-1,33) pour une hypertension nouvellement développée et de 11% pour une progression ultérieure de la pression artérielle pour une augmentation du taux sérique d’acide urique par écart-type [1]. Ceci dans une analyse multivariée corrigée en fonction de l’âge, du sexe, de l’IMC, du diabète, de la consommation de tabac/alcool, de la créatinine sérique, de la protéinurie, du DFG et de la pression artérielle de base.
En outre, une méta-analyse réalisée en 2011 sur la base de 18 études de cohorte prospectives portant sur un total de 55 607 personnes a conclu que les femmes atteintes d’hyperuricémie avaient tendance à être moins bien loties que les hommes en termes de risque (76 vs 38 % d’augmentation) [2].
Hyperuricémie et dysfonctionnement endothélial
Chez les préhypertendus (PAS 120-140 mmHg ou PAD 80-90 mmHg), des taux sériques élevés d’acide urique semblent être associés à une microalbuminurie (indicateur de dysfonctionnement endothélial) indépendamment d’autres facteurs : Sur 6771 personnes ne souffrant ni de diabète ni d’hypertension totale, Lee et al. [3] dans le groupe des préhypertendus dans le quartile d’acide urique le plus élevé, une augmentation du risque de microalbuminurie de plus de deux fois par rapport au quartile le plus bas. Chez les hommes, l’OR était de 2,12 et chez les femmes de 3,36. Ceci en contrôlant les autres facteurs de risque cardiovasculaire tels que l’âge, l’IMC, le tabagisme, le taux de glucose sérique, le cholestérol LDL/HDL, la CRP, le fibrinogène et le DFG. Chez les normotendus (<120 mmHg), le lien n’a pas été mis en évidence.
Que se passe-t-il sous thérapie ?
“Inversement, un traitement à l’allopurinol devrait donc avoir un effet positif sur les facteurs de risque cardiovasculaire mentionnés”, a ajouté le conférencier. Et en effet, des études (jusqu’à présent) de petite taille indiquent que c’est le cas.
Ainsi, Feig et al. [4] en 2008, chez des hypertendus de stade 1 nouvellement diagnostiqués avec des concentrations sériques d’acide urique ≥356 µmol/l, une baisse significative de la pression artérielle sous traitement par allopurinol par rapport au placebo. La dose administrée était de 2× 200 mg/j d’allopurinol pendant quatre semaines. L’étude a été soigneusement contrôlée et menée en aveugle.
Les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique (stade 3) et d’hypertrophie ventriculaire gauche tirent un bénéfice significatif de la même molécule (administrée à la dose de 300 mg/j pendant neuf mois, en plus d’autres médicaments) en termes de fonction endothéliale (p=0,009) et d’hypertrophie ventriculaire gauche (p=0,036), dans les deux cas par rapport au placebo. Tels sont les résultats d’une autre étude randomisée et contrôlée portant sur un petit échantillon [5]. Ici aussi, nous avons veillé à ce que d’autres facteurs, qui pourraient par exemple avoir une influence sur l’ILV, n’influencent pas le résultat.
Une grande étude multicentrique randomisée est actuellement en cours sur le sujet et les résultats sont attendus dans quelques années (ALL-HEART) [6]. L’objectif est d’évaluer les résultats cardiovasculaires de l’ajout d’allopurinol (jusqu’à 600 mg/j, en plus du traitement standard) chez des patients âgés d’au moins 60 ans souffrant de cardiopathie ischémique.
Risque rénal
Compte tenu de ce qui précède, il n’est pas surprenant de trouver également un lien entre l’hyperuricémie et l’apparition récente d’une maladie rénale chronique (MRC). Les données épidémiologiques recueillies à Vienne auprès de plus de 20 000 participants en bonne santé à un programme de dépistage sanitaire de sept ans, comprenant 73 015 examens de suivi, ont révélé un risque presque deux fois plus élevé de développer une nouvelle IRC (stade 3 ou DFGe). <60) pour des taux d’acide urique légèrement élevés (416-529 µmol/l) et un risque triple pour des taux encore plus élevés (au moins 530 µmol/l) [7]. Même après avoir contrôlé d’autres facteurs tels que le DFGe de base, le sexe, l’âge, le traitement antihypertenseur et les composantes du syndrome métabolique, l’augmentation du risque est restée significative par rapport au groupe sans hyperuricémie. Selon les modèles de la même étude, l’augmentation était d’abord linéaire avec des niveaux d’acide urique croissants – mais à partir de valeurs (µmol/l) de 356-416 pour les femmes et de 416-475 pour les hommes, la courbe de risque associée montait de manière nettement plus raide. Les effets négatifs observés de l’acide urique sérique sur les reins étaient à nouveau plus marqués chez les pré-hypertendus et les hypertendus, ainsi que chez les femmes.
Néphroprotection par l’allopurinol ?
Dans une étude prospective randomisée portant sur 113 patients atteints d’insuffisance rénale (DFGe <60 ml/min), Goicoechea et al. [8] le bénéfice d’un traitement par allopurinol sur l’IRC. La substance active peut-elle déjà freiner la progression de la maladie à une faible dose de 100 mg/d ?
Il s’est avéré que non seulement les taux sériques d’acide urique étaient significativement plus bas après deux ans de traitement à l’allopurinol que dans le groupe ayant reçu le traitement standard, mais aussi que les taux de cholestérol étaient plus élevés dans le groupe ayant reçu le traitement standard. En fait, l’administration d’allopurinol a également eu des effets positifs sur l’IRC, indépendamment de l’âge, du sexe, du diabète, de la CRP, de l’albuminurie et du blocage du système rénine-angiotensine. La progression de la maladie au niveau rénal a été significativement ralentie. Dans le groupe témoin recevant le traitement standard, le DFGe a diminué de 3,3 ml/min après deux ans, tandis que dans le groupe étudié, il a augmenté de 1,3 ml/min (p=0,018).
Une étude de cohorte rétrospective menée aux États-Unis [9] – des “preuves de terrain”, selon l’orateur – portant sur plus de 30 000 traitements à l’allopurinol chez des patients âgés sans antécédents d’insuffisance rénale a suggéré une relation dose-effet classique en prenant en compte plusieurs variables (dont la prise de médicaments) : Les patients ayant reçu une dose d’au moins 300 mg/j en ont tiré le plus grand bénéfice. Ils ont bénéficié d’une réduction significative du risque d’insuffisance rénale émergente de 29% par rapport au groupe recevant une dose de 1-199 mg/j. Les patients ont également bénéficié d’une réduction significative du risque d’insuffisance rénale émergente. Il en va de même pour une durée de traitement plus longue : plus la durée est longue, plus le risque est faible – pour un traitement de plus de deux ans, le rapport de risque était de 0,81 (0,67-0,98) par rapport à un traitement de moins de six mois. L’allopurinol ≥300 mg/j a également été associé à un risque significativement plus faible d’insuffisance rénale terminale ou d’insuffisance rénale au stade terminal (“end stage renal disease”, ESRD). Le tableau 1 résume les conclusions concernant l’hyperuricémie et le risque cardiorénal.
Source : 15e cours de révision zurichois en cardiologie clinique, 6-8 avril 2017, Zurich
Littérature :
- Sundström J, et al. : Relations entre l’acide urique sérique et le suivi longitudinal de la pression artérielle et l’incidence de l’hypertension. Hypertension 2005 Jan ; 45(1) : 28-33.
- Grayson PC, et al : Hyperuricemia and incident hypertension : a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011 Jan ; 63(1) : 102-110.
- Lee JE, et al : L’acide urique sérique est associé à la microalbuminurie en pré-hypertension. Hypertension 2006 May ; 47(5) : 962-967.
- Feig DI, Soletsky B, Johnson RJ : Effet de l’allopurinol sur la pression artérielle d’adolescents atteints d’hypertension essentielle nouvellement diagnostiquée : un essai randomisé. JAMA 2008 Aug 27 ; 300(8) : 924-932.
- Kao MP, et al : Allopurinol benefits left ventricular mass and endothelial dysfunction in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2011 juillet ; 22(7) : 1382-1389.
- Mackenzie IS, et al : Multicentre, prospective, randomisée, open-label, aveugle end point trial of the efficacy of allopurinol therapy in improving cardiovascular outcomes in patients with ischaemic heart disease : protocol of the ALL-HEART study. BMJ Open 2016 Sep 8 ; 6(9) : e013774.
- Obermayr RP, et al : L’augmentation de l’acide urique augmente le risque de maladie rénale. J Am Soc Nephrol 2008 Dec ; 19(12) : 2407-2413.
- Goicoechea M, et al : Effet de l’allopurinol sur la progression de la maladie rénale chronique et le risque cardiovasculaire. Clin J Am Soc Nephrol 2010 Aug ; 5(8) : 1388-1393.
- Singh JA, Yu S : La dose et la durée d’utilisation de l’allopurinol sont-elles néphroprotectrices chez les personnes âgées ? A Medicare claims study of allopurinol use and incident renal failure. Ann Rheum Dis 2017 Jan ; 76(1) : 133-139.
CARDIOVASC 2017 ; 16(3) : 29-31
