Ligne directrice EuroGuiDerm – aperçu des recommandations actuelles sur la thérapie systémique

Des progrès significatifs ont été réalisés récemment dans le traitement de la dermatite atopique, avec notamment plusieurs nouvelles options thérapeutiques systémiques qui ont franchi les barrières réglementaires. Cela a également été pris en compte dans le guide EuroGuiDerm sur le traitement de l’eczéma atopique publié l’année dernière. Il contient également des informations détaillées sur l’utilisation de médicaments biologiques et d’inhibiteurs JAK.

Les lignes directrices fondées sur des preuves offrent un aperçu complet des dernières connaissances et constituent une base de décision importante pour le choix du traitement adéquat. L’European Dermatology Forum (EDF) s’engage à améliorer les soins de santé pour les patients en dermatologie dans toute l’Europe et a lancé il y a quelques années le European Centre for Guidelines Development. Le guide européen de l’eczéma atopique, publié en 2022, a été élaboré conformément aux normes EuroGuiDerm, décrites sur le site web de l’EDF. En général, on considère qu’un traitement systémique est indiqué lorsque l’eczéma atopique modéré à sévère ne peut pas être suffisamment contrôlé par des médicaments topiques et une photothérapie UV. Un traitement systémique peut également être utile pour permettre aux patients qui ont besoin de corticostéroïdes topiques (TCS) appliqués sur de grandes surfaces pendant une longue période pour contrôler l’eczéma atopique de réduire la quantité de TCS utilisée [1].

Substances innovantes très efficaces – à quoi faut-il faire attention ?

Pour les deux produits biologiques dupilumab et tralokinumab, outre l’efficacité, la tolérance est jugée avantageuse. Aucun contrôle de laboratoire régulier ou autre mesure de surveillance n’est nécessaire [2]. Cependant, contrairement aux inhibiteurs de la Janus Kinase (JAK), qui se caractérisent par un début d’action très rapide, le dupilumab et le tralokinumab ont besoin de plusieurs semaines pour être pleinement efficaces [1]. Les inhibiteurs JAK constituent également des options thérapeutiques très efficaces et sûres, à condition de tenir compte des contre-indications, des effets secondaires et des examens de laboratoire nécessaires. Alors que les deux agents biologiques sont administrés par voie sous-cutanée avec des intervalles de dosage de 2 à 4 semaines, les inhibiteurs de JAK sont disponibles sous forme orale, une prise quotidienne étant recommandée.

Médicaments biologiques : très efficaces et ciblés – pas de surveillance de routine nécessaire

L’approbation du premier médicament biologique – le dupilumab – a constitué une étape importante et a établi de nouvelles normes pour le traitement de la dermatite atopique. En Suisse, le dupilumab (^Dupixent®) est autorisé depuis 2019 pour le traitement de la dermatite atopique (DA) modérée à sévère chez l’adulte, il a été suivi d’une extension d’indication pour les adolescents et, depuis juin 2022, le dupilumab peut également être utilisé chez les enfants à partir de 6 ans [3]. Le dupilumab se lie à la sous-unité α du récepteur de l’IL-4, qui fait partie à la fois du complexe du récepteur de l’IL-4 et du complexe du récepteur de l’IL-13. Chez les adultes, la dose initiale recommandée est de 600 mg de dupilumab (deux injections de 300 mg) et la dose d’entretien est de 300 mg toutes les deux semaines. Pour les enfants et les adolescents de 6 à 17 ans, la posologie recommandée dépend du poids corporel.

Le guide EuroGuiDerm indique que le traitement par dupilumab est généralement bien toléré et qu’il n’est pas nécessaire de procéder à des analyses sanguines de routine en laboratoire [1]. Une conjonctivite se développe chez environ un tiers des patients. Celle-ci peut toutefois être traitée de manière satisfaisante. Le plus souvent, l’utilisation de gouttes ophtalmiques anti-inflammatoires est suffisante et le traitement par dupilumab ne doit pas être interrompu [4–6].

Le tralokinumab (^Adtralza®) est également un anticorps monoclonal humain, mais contrairement au dupilumab, il neutralise spécifiquement l’IL-13. En Suisse, le tralokinumab est autorisé depuis juin 2022 pour les patients adultes atteints de DA modérée à sévère [3]. La dose initiale chez l’adulte est de 600 mg (4 injections de 150 mg), suivie d’une dose d’entretien de 300 mg (2 injections de 150 mg), l’intervalle entre les doses étant de 2 semaines. A partir de la semaine 16, l’intervalle peut être étendu à 4 semaines. Le guide EuroGuiDerm mentionne, comme pour le dupilumab, la conjonctivite comme effet secondaire possible, bien que celle-ci survienne chez une proportion plus faible de patients sous tralokinumab [1,7]. Comme pour le dupilumab, il n’est pas non plus nécessaire de procéder à des analyses sanguines de routine en laboratoire [1].

Inhibiteurs de JAK : administrés par voie orale et à action rapide

Le guide EuroGuiDerm recommande les mêmes examens pour le dépistage de base et la surveillance du traitement pour tous les inhibiteurs JAK actuellement autorisés [1]. La ligne directrice indique que l’approbation de l’abrocitinib a eu lieu après le consensus sur le schéma de traitement par étapes, ce qui explique pourquoi cet inhibiteur JAK n’y figure pas, mais la ligne directrice fournit également des explications détaillées sur cette option thérapeutique. Tous les inhibiteurs JAK ont en commun la recommandation d’un dépistage de base, comprenant un hémogramme complet, un profil rénal/foie/lipide ainsi que des valeurs de créatinine phosphokinase et un dépistage de l’hépatite et de la tuberculose (y compris une radiographie du thorax). Pour la surveillance, il est recommandé de réaliser un hémogramme complet, un profil rénal/foie/lipides et un taux de créatinine phosphokinase après quatre semaines de traitement ou tous les trois mois pendant le traitement.

Le baricitinib (^Olumiant®) est un inhibiteur sélectif de JAK1 et JAK2 administré par voie orale. Il est autorisé en Suisse depuis février 2021 pour le traitement des patients adultes atteints de MA modérée à sévère [3]. La posologie standard est de 4 mg (1×/d p.o.). La dose de 2 mg (1×/d p.o.) est envisageable chez les patients âgés de 75 ans et plus ou chez les patients souffrant d’infections chroniques/récurrentes ou dont la clairance de la créatinine est comprise entre 30 et 60 ml/min. Selon le guide EuroGuiDerm, les effets secondaires les plus fréquents du baricitinib dans les essais cliniques sont les infections des voies respiratoires supérieures, les maux de tête et une augmentation du cholestérol LDL [1]. L’acné est moins fréquente qu’avec les autres inhibiteurs de JAK. Au cours de la période contrôlée par placebo, aucune pathologie maligne n’a été signalée chez les patients traités par baricitinib, ni aucune perforation gastro-intestinale, ni aucun événement cardiovasculaire évalué positivement, ni aucun cas de tuberculose.

L‘upadacitinib (^Rinvoq®) est un inhibiteur de JAK biodisponible par voie perorale, sélectif et réversible, qui inhibe principalement JAK1 [3]. En Suisse, l’upadacitinib est autorisé depuis novembre 2021 pour le traitement de la MA modérée à sévère chez l’adulte. La dose orale recommandée est de 15 mg d’upadacitinib une fois par jour. Selon le guide EuroGuiDerm, les infections des voies respiratoires supérieures et l’acné ont été les effets secondaires les plus fréquents sous upadacitinib dans les essais cliniques [1]. Les taux d’incidence cumulés des événements indésirables graves étaient de 0% pour 30 mg, 2,4% pour 15 mg, 4,8% pour 7,5 mg et 2,4% pour le placebo.

L’abrocitinib (^Cibinqo®) est un inhibiteur sélectif de JAK-1 administré par voie orale. En Suisse, l’abrocitinib est autorisé depuis avril 2022 pour le traitement de la MA chez l’adulte [3]. Dans le guide EuroGuiDerm, les événements indésirables liés à la dose (200 mg, 100 mg, placebo) étaient les nausées (14,6%, 6,1%, 2,0%), les céphalées (7,8%, 5,9%, 3,5%) et l’acné (4,7%, 1,6%, 0%). Dans les groupes recevant 200 mg et 100 mg d’abracitinib, les taux d’incidence des infections graves étaient respectivement de 2,33/100 patients-années (PJ) et de 2,65/100 PJ. Pour l’herpès zoster, les taux d’incidence étaient respectivement de 4,34/100 PJ et 2,04/100 PJ et pour l’herpès simplex de 11,83/100 PJ et 8,73/100 PJ [1,8].

Autres substances actives mentionnées dans la ligne directrice

La directive EuroGuiDerm mentionne, en plus des options thérapeutiques conventionnelles et des nouvelles options thérapeutiques systémiques, deux candidats médicaments, le lébrikizumab et le némolizumab, tous deux des agents biologiques actuellement en cours d’évaluation pour une utilisation dans la DA dans le cadre d’études de phase III [1]. Le lébrikizumab est un anticorps monoclonal qui se lie spécifiquement à l’IL-13 circulant librement. Le némolizumab bloque la sous-unité α du récepteur de l’IL-31. Parmi les autres substances actives mentionnées dans la ligne directrice figure l’omalizumab, un anticorps monoclonal anti-IgE autorisé pour le traitement de l’asthme et de l’urticaire chronique spontanée, mais pas pour celui de l’eczéma atopique. Les preuves actuelles concernant l’omalizumab dans l’eczéma atopique sont controversées. Une autre substance active citée est l’alitrétinoïne, qui est autorisée dans certains pays européens pour le traitement de l’eczéma chronique des mains. L’alitrétinoïne est une substance active appartenant au groupe des rétinoïdes.

Littérature :

1. Wollenberg A, et al : European guideline (EuroGuiDerm) on atopic eczema : part I – systemic therapy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022 ; 36(9) : 1409-1431.
2. Worm M, et al : Traitement moderne de la dermatite atopique : médicaments biologiques et à petites molécules. J Dtsch Dermatol Ges 2020 ; 18(10) : 1085-1093.
3. Informations sur les médicaments, www.swissmedicinfo.ch,(dernière consultation 08.03.2022).
4. Wollenberg A, et al : Laboratory safety of dupilumab in moderate-to-severe atopic dermatitis : results from three phase III trials (LIBERTY AD SOLO 1, LIBERTY AD SOLO 2, LIBERTY AD CHRONOS). Br J Dermatol 2020 ; 182 : 1120-1135.
5. Akinlade B, et al : Conjunctivitis in dupilumab clinical trials. Br J Dermatol 2019 ; 181 : 459-473.
6. Wollenberg A, et al : Conjunctivitis occurring in atopic dermatitis patients treated with dupilumab-clinical characteristics and treatment. J Allergy Clin Immunol Pract 2018 ; 6 : 1778-1780.e1
7. Wollenberg A, et al : Tralokinumab for moderate-to-severe atopic dermatitis : results from two 52-week, randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled phase III trials (ECZTRA 1 and ECZTRA 2). Br J Dermatol 2021 ; 184 : 437-449.
8. Simpson EL, Silverberg JI, Nosbaum A, et al : Integrated safety analysis of abrocitinib for the treatment of moderate-to-severe atopic dermatitis from the phase II and phase III clinical trial program. Am J Clin Dermatol 2021 ; 22 : 693-707.
9. Drucker AM, et al : Systemic Immunomodulatory Treatments for Patients With Atopic Dermatitis : A Systematic Review and Network Meta-analysis. JAMA Dermatology, 01 Jun 2020 ; 156(6) : 659-667.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2023 ; 33(2) : 32-33