Le terme thromboembolies veineuses regroupe les thromboses des veines du bassin et des jambes ainsi que les embolies des artères pulmonaires. Le diagnostic et le traitement de ces maladies ont été bien étudiés et font l’objet de lignes directrices détaillées. Les thromboses veineuses d’autres localisations sont moins fréquentes et beaucoup moins prises en compte.
Le terme de thromboembolie veineuse (TEV) regroupe les thromboses des veines du bassin et des jambes (TBVT) ainsi que les embolies des artères pulmonaires . Le diagnostic et le traitement de ces maladies ont été bien étudiés et font l’objet de lignes directrices détaillées. Les thromboses veineuses d’autres localisations sont moins fréquentes et beaucoup moins prises en compte.
Thrombose de la veine sinusale
Les symptômes cliniques de la thrombose veineuse sinusale sont variés et malheureusement non spécifiques. Des maux de tête, des troubles de la vigilance, des crises d’épilepsie et une psychose peuvent survenir. Sur le plan thérapeutique, une anticoagulation à dose thérapeutique, le plus souvent avec de l’héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire, est recommandée.
Thrombose des veines mésentériques/de la veine porte
La thrombose veineuse mésentérique reste souvent asymptomatique. Au fur et à mesure de l’évolution de la maladie, des troubles abdominaux non spécifiques apparaissent souvent en raison de la congestion veineuse avec une hypertrophie consécutive des organes. S’il existe des varices œsophagiennes ou rectales, une hémorragie variqueuse peut survenir parallèlement à la thrombose. Sur le plan thérapeutique, il existe une indication d’anticoagulation totale, à condition qu’il n’y ait pas d’hémorragie variqueuse. Les maladies déclenchantes (par exemple, pancréatite ou tumeur du pancréas) doivent être recherchées.
Thrombose veineuse profonde du membre supérieur
La thrombose veineuse profonde (Fig. 1) du membre supérieur est généralement secondaire et souvent iatrogène, en raison de l’utilisation accrue de cathéters veineux centraux et de l’implantation de stimulateurs et de défibrillateurs. Les thromboses primaires sont appelées syndrome de Paget von Schrötter. Le syndrome de Paget von Schrötter a été défini comme une thrombose induite par l’activité de la veine brachiale, de la veine axillaire et/ou de la veine sous-clavière (“thrombose par effort”) ; aujourd’hui, les thromboses idiopathiques des veines mentionnées sont souvent désignées ainsi. Les patients atteints de thrombose veineuse profonde du membre supérieur sont en moyenne plus jeunes et plus minces que les patients atteints de TBVT et présentent plus souvent des tumeurs malignes [1]. C’est probablement l’une des raisons pour lesquelles, selon les données du registre RIETE (Registry of Patients with Venous Thromboembolism), il n’existe pas de différence significative en termes de décès, de récidive et d’hémorragie grave par rapport au TBVT [2], les thromboses veineuses profondes du membre supérieur ne sont donc pas anodines.
Cliniquement, on observe un gonflement du bras, des douleurs au bras, des collatérales superficielles, voire une faiblesse du bras et une diminution de la sensibilité sensorielle. Toutefois, de nombreux patients restent également asymptomatiques.
Les symptômes cliniques sont évocateurs et la détection du thrombus par échographie est probante. Alors que l’importance diagnostique de l’échographie est indiscutable, il n’existe pas encore de score clinique bien établi et l’on peut se demander si et, le cas échéant, quand un dosage des D-dimères est utile. Dans une étude portant sur 406 patients (25% de thrombose veineuse profonde du membre supérieur, 13% de thrombose veineuse superficielle du bras), l’application d’un “Constans Clinical Decision Score” négatif en combinaison avec un D-dimère normal a permis d’exclure une thrombose veineuse profonde du membre supérieur chez seulement 21% des patients [3]. Si l’échographie ne donne pas de résultat clair, il reste l’alternative de réaliser une phlébographie conventionnelle, par IRM ou par scanner. Comme pour le TBVT, un diagnostic de thrombophilie ne doit être réalisé que si le résultat a des conséquences immédiates sur la poursuite du traitement. En cas de thrombose veineuse profonde idiopathique du membre supérieur, un diagnostic de tumeur doit être envisagé chez les patients âgés, en cas de succès thérapeutique insuffisant et en présence d’autres signes cliniques.
Le traitement recommandé – en l’absence de données solides – est une anticoagulation à dose thérapeutique pendant trois mois, voire plus longtemps si le cathéter veineux central est en place. Les cathéters veineux centraux doivent être retirés s’il est possible de le faire sans les remplacer. Une nouvelle installation controlatérale n’est pas recommandée en raison du risque de thrombose bilatérale qui en résulte. Il n’existe pas de données suffisantes sur le traitement par compression, mais nous l’appliquons régulièrement en cas de gonflement prononcé du bras. En cas de symptômes très prononcés, une lyse locale pharmacomécanique peut être envisagée, mais dans ce cas, le soulagement potentiellement beaucoup plus rapide des symptômes doit être mis en balance avec le risque de saignement. La seule recommandation concernant la thrombose veineuse profonde aiguë du membre supérieur dans les lignes directrices de l’ACCP (American College of Chest Physicians) est en faveur d’une anticoagulation exclusive sans lyse (recommandation 2C) [4]. En cas de “thoracic outlet syndrome” (VTOS) veineux, qui devrait plutôt s’appeler “thoracic inlet syndrome” d’un point de vue physiopathologique, avec syndrome post-thrombotique ou récidive, une décompression chirurgicale, éventuellement combinée à une intervention, doit être envisagée.
La prophylaxie médicamenteuse de la thrombose veineuse profonde du membre supérieur n’est généralement pas recommandée en cas de pose d’un cathéter veineux central. Si les deux alternatives sont possibles, un port doit être préféré à un cathéter à large lumière en raison du risque de thrombose plus faible.
Résumé
La thrombose des veines sinusales et la thrombose des veines mésentériques peuvent toutes deux facilement passer inaperçues en raison de symptômes cliniques non spécifiques ou absents. La thrombose veineuse profonde du membre supérieur est souvent iatrogène en raison de l’introduction de matériel étranger ; en général, une anticoagulation à dose thérapeutique est recommandée pendant trois mois, mais les données sont faibles.
Messages Take-Home
- La thrombose veineuse profonde du membre supérieur est souvent iatrogène.
- Il n’y a pas de différence significative avec la thrombose des veines du bassin et des jambes en termes de décès, de récidive et d’hémorragie grave. Le diagnostic repose sur les symptômes cliniques et la détection du thrombus par échographie. Le traitement recommandé est l’anticoagulation à dose thérapeutique.
- La thrombose veineuse sinusale se manifeste cliniquement de diverses manières et de manière non spécifique.
- La thrombose des veines mésentériques reste souvent asymptomatique dans un premier temps.
Littérature :
- Kucher N : Pratique clinique. Thrombose veineuse profonde des membres supérieurs. N Engl J Med 2011 ; 364 : 861-869.
- Cote LP, et al : Comparaisons entre la thrombose veineuse profonde de l’extrémité supérieure et de l’extrémité inférieure : une revue du registre RIETE. Clin Appl Thromb Hemost 2017 ; 23 : 748-754.
- Kleinjan A, et al : Sécurité et faisabilité d’un algorithme de diagnostic combinant la probabilité clinique, le test des d-dimères, et l’échographie pour une thrombose veineuse profonde suspectée de l’extrémité supérieure : une étude de gestion prospective. Ann Intern Med 2014 ; 160 : 451-457.
- Kearon C, et al : Traitement antithrombotique pour la maladie de la TEV : Guide CHEST et rapport du panel d’experts. Chest 2016 ; 149 : 315-352.
CARDIOVASC 2017 ; 16(6) : 25-26
