O termo tromboembolismo venoso cobre as tromboses das veias pélvicas e das pernas, bem como os embolismos das artérias pulmonares. O diagnóstico e tratamento destas doenças é bem estudado e coberto em pormenor por directrizes. Menos frequentes e muito menos notadas são as tromboses venosas de outras localizações.
O termo tromboembolismo venoso (TEV) cobre tromboses das veias pélvicas e das pernas (TBVT), bem como embolias das artérias pulmonares . O diagnóstico e tratamento destas doenças é bem estudado e coberto em pormenor por directrizes. Menos frequentes e muito menos notadas são as tromboses venosas de outras localizações.
Trombose da veia sinusal
Os sintomas clínicos da trombose da veia sinusal são variados e infelizmente não específicos. Podem ocorrer dores de cabeça, distúrbios de vigilância, convulsões epilépticas e psicose. Terapêuticamente, recomenda-se a anticoagulação em doses terapêuticas, geralmente com heparina não fracturada ou de baixo peso molecular.
Trombose venosa mesentérica/venosa portal
A trombose venosa mesentérica permanece frequentemente assintomática. À medida que a doença progride, as queixas abdominais não específicas desenvolvem-se frequentemente devido à congestão venosa com aumento consecutivo dos órgãos. Se estiverem presentes varizes esofágicas ou rectais, pode ocorrer hemorragia varicosa em paralelo com trombose. Terapêuticamente, há uma indicação para uma anticoagulação completa, desde que não haja hemorragia varicosa. As doenças desencadeantes (por exemplo, pancreatite ou tumor pancreático) devem ser procuradas.
Trombose venosa profunda da extremidade superior
A trombose venosa profunda (Fig. 1) da extremidade superior ocorre geralmente em segundo lugar e é – devido ao aumento da utilização de cateteres venosos centrais e implantação de pacemakers e desfibrilhadores – frequentemente iatrogénica. As tromboses primárias são chamadas síndrome de Paget-von-Schrötter. A síndrome de Paget-von-Schrötter foi definida como trombose induzida pela actividade das veias braquial, axilar e/ou subclávia (“trombose por esforço”); actualmente, as tromboses idiopáticas das veias acima mencionadas são frequentemente referidas desta forma. Os pacientes com trombose venosa profunda da extremidade superior são em média mais jovens e magros do que os pacientes com TBVT e mais susceptíveis de terem tumores malignos [1]. Esta é provavelmente uma das razões pelas quais, de acordo com os dados do registo RIETE (Registo de Doentes com Tromboembolismo Venoso), não há diferença significativa em mortes, recidivas e hemorragias graves em comparação com o TBVT [2], pelo que as tromboses venosas profundas da extremidade superior não são inofensivas.
Clinicamente, há inchaço do braço, dor no braço, colaterais superficiais, possivelmente também fraqueza do braço e função sensorial prejudicada. No entanto, muitos pacientes também permanecem assintomáticos.
Diagnosticamente, os sintomas clínicos são indicativos; a evidência sonográfica de trombos é conclusiva. Embora a importância diagnóstica da sonografia seja indiscutível, ainda não existe uma pontuação clínica bem estabelecida e continua a ser questionável se e, em caso afirmativo, quando é que a determinação de D-dímeros é útil. Num estudo de 406 pacientes (25% trombose venosa profunda do membro superior, 13% trombose venosa superficial do braço), a utilização de um Índice de Decisão Clínica Constans negativo em combinação com um D-dímero normal foi capaz de excluir a trombose venosa profunda do membro superior em apenas 21% dos pacientes [3]. Se a sonografia não fornecer um resultado claro, existe a alternativa de realizar uma flebografia convencional, MR ou CT. Semelhante ao TBVT, o diagnóstico da trombofilia só deve ser realizado se o resultado tiver consequências imediatas para a continuação da terapia. Em trombose venosa profunda idiopática da extremidade superior, o diagnóstico de tumores deve ser considerado em pacientes mais velhos, se o sucesso da terapia for insuficiente e se houver outras indicações clínicas.
Como tratamento – sem uma boa base de dados – recomenda-se a anticoagulação na dosagem terapêutica durante três meses, possivelmente mais tempo se estiver instalado um cateter venoso central. Os cateteres venosos centrais devem ser removidos se isto puder ser feito sem substituição. Não se recomenda a reimplantação contralateral devido ao risco de trombose bilateral resultante. Não há dados suficientes sobre a terapia de compressão, mas no caso de inchaço pronunciado do braço, usamo-lo regularmente. A lise farmacomecânica local pode ser considerada para sintomas muito graves, mas o alívio potencialmente muito mais rápido dos sintomas deve ser ponderado contra o risco de hemorragia. A única recomendação para trombose venosa profunda aguda da extremidade superior nas directrizes do ACCP (American College of Chest Physicians) defende a anticoagulação exclusiva sem lise (recomendação 2C) [4]. No caso da “síndrome da saída torácica” venosa (VTOS), que, patofisiologicamente, deveria ser denominada “síndrome da entrada torácica”, com síndrome pós-trombótica ou recidiva, a descompressão cirúrgica, se necessário combinada com uma intervenção, deve ser considerada.
A profilaxia de trombose venosa profunda da extremidade superior não é geralmente recomendada quando é colocado um cateter venoso central. Se ambas as alternativas forem possíveis, deve ser preferível um porto a um cateter de grande lúmen, devido ao menor risco de trombose.
Resumo
Tanto a trombose sinusal como a trombose venosa mesentérica podem ser facilmente negligenciadas devido a sintomas clínicos não específicos ou ausentes. A trombose venosa profunda da extremidade superior é frequentemente iatrogénica devido à introdução de material estranho; em geral, recomenda-se a anticoagulação em dose terapêutica durante três meses, os dados são fracos.
Mensagens Take-Home
- A trombose venosa profunda da extremidade superior é frequentemente iatrogénica.
- Em termos de morte, recidiva e hemorragia grave, não há diferença significativa para a trombose das veias pélvicas e das pernas. Os sintomas clínicos são diagnósticos, as provas sonográficas de trombos são conclusivas. A anticoagulação na dosagem terapêutica é recomendada como tratamento.
- A trombose da veia sinusal manifesta-se clinicamente de várias formas não específicas.
- A trombose das veias mesentéricas permanece frequentemente assintomática no início.
Literatura:
- Kucher N: Prática clínica. Trombose da veia profunda das extremidades superiores. N Engl J Med 2011; 364: 861-869.
- Cote LP, et al: Comparações entre a Trombose Venosa Profunda de Extremidade Superior e Inferior: Uma Revisão do Registo do RIETE. Clin Appl Thromb Hemost 2017; 23: 748-754.
- Kleinjan A, et al: Segurança e viabilidade de um algoritmo de diagnóstico combinando probabilidade clínica, teste d-dímero, e ultra-sonografia para suspeita de trombose venosa profunda das extremidades superiores: um estudo prospectivo de gestão. Ann Intern Med 2014; 160: 451-457.
- Kearon C, et al: Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Peito 2016; 149: 315-352.
CARDIOVASC 2017; 16(6): 25-26
