Le mal de dos est devenu une maladie très répandue. La marche en position verticale, le manque d’activité physique, l’obésité et une charge inadéquate sur la colonne vertébrale renforcent les processus physiologiques de vieillissement des disques intervertébraux et la dégénérescence des autres structures de la colonne vertébrale.
Chez l’adulte en particulier, les facteurs psychosociaux doivent être pris en compte en plus des aspects physiologiques [8]. En fonction des symptômes cliniques et de la situation neurologique, il convient de choisir pour l’imagerie diagnostique la méthode la plus pertinente, la moins invasive, la plus disponible, l’expérience de l’examinateur, les possibilités alternatives (exposition aux rayonnements) et un rapport coût/bénéfice équilibré. L’aperçu 1 présente les symptômes possibles d’une extrusion discale. Cependant, toutes les dislocations discales détectées lors d’un diagnostic par imagerie ne sont pas symptomatiques. Les symptômes cliniques, les résultats neurologiques et les résultats de l’imagerie doivent être corrélés afin d’en déduire une conséquence thérapeutique.
Après la découverte des rayons X par W.C. Röntgen en 1895, le développement de l’imagerie informatique et surtout de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) a également révolutionné l’imagerie de la colonne vertébrale. Le neuroaxe et les structures environnantes du canal rachidien et de la colonne vertébrale ont pu être représentés en détail de manière non invasive. Les radiographies conventionnelles ont perdu de leur importance dans l’imagerie diagnostique de routine après l’introduction du scanner et de l’IRM. Les indications concernent principalement les modifications osseuses dégénératives, inflammatoires et traumatiques, ainsi que les anomalies d’implantation et de développement. L’IRM est aujourd’hui sans aucun doute la technique d’imagerie de la colonne vertébrale qui fournit les informations les plus complètes, élargissant et améliorant considérablement le contenu informatif du radiodiagnostic, de la myélographie et de la tomodensitométrie (CT). La visualisation de l’étendue de la dégénérescence discale, des modifications concomitantes des plateaux vertébraux, des réactions ligamentaires ainsi que de l’usure des articulations vertébrales et des signes d’une éventuelle instabilité ainsi que de la mauvaise statique qui en résulte permet d’attribuer les symptômes de manière causale [4].
L’imagerie par ordinateur et l’IRM ont non seulement révolutionné la neuro-imagerie, mais ont également permis de réduire considérablement, voire d’éliminer, les risques liés aux procédures d’examen invasives. Cela se reflète également dans le remplacement des thérapies chirurgicales par des procédures neuroradiologiques peu invasives. Pour les procédures peu invasives, réalisables en priorité en ambulatoire, l’examen d’imagerie pré-interventionnel a pour but non seulement de diagnostiquer la cause des douleurs, mais aussi de confirmer l’indication ou les contre-indications. La possibilité d’un traitement radiologique peu invasif, la thérapie périradiculaire guidée par scanner (PRT), a déjà été évoquée dans un rapport précédent. Une définition conceptuelle claire des déplacements de disques intervertébraux devrait être universelle et s’inspirer de la version actuelle de 2014, élaborée par trois sociétés savantes : la North American Spine Society, l’American Society of Spine Radiology et l’American Society of Neuroradiology [1]. Le tableau 1 présente la version actuelle de la nomenclature, basée sur celle de 1995 avec mise à jour en 2001.
Dans la pratique quotidienne, la description du déplacement du disque intervertébral comme protrusion du disque intervertébral ou bulging disc et prolapsus ou extrusion du disque intervertébral est courante et, en particulier pour de nombreux médecins référents, c’est la nomenclature compréhensible et finalement utilisée pendant de nombreuses années. La différenciation de la symptomatologie de la douleur vertébrale est présentée dans le tableau 2 [6,7,9].
Le tableau 3 [2,8] fournit des informations sur la réalisation d’examens d’imagerie diagnostique en fonction de la durée des symptômes vertébraux.
Études de cas
L’étude de cas 1 montre une hernie discale cervicale chez un patient de 39 ans qui se plaignait de paresthésies dans les doigts de la main gauche et d’une irradiation de la douleur dans le bras, associées à une raideur de la nuque et à des maux de tête. La tomographie par résonance magnétique a révélé une hernie discale dans le segment C6/7 gauche (Fig. 1).
Dans l’exemple 2 (Fig. 2), une hernie discale récessive droite chez un homme de 29 ans dans le segment L5/S1 est à l’origine de la lombosciatique droite, également confirmée par IRM.
Dans l’exemple 3, une petite extrusion dorsomédiale sous-ligamentaire du disque L5/S1 (scanner lombaire multislice) est à l’origine de douleurs réciproques.
Messages Take-Home
- Les extrusions discales de la colonne vertébrale peuvent être cliniquement silencieuses, toutes les dislocations discales ne sont pas significatives.
- La symptomatologie est variable, rarement le
- “urgence neurologique”, qui peut également nécessiter une intervention neurochirurgicale immédiate.
- Le recours à l’imagerie médicale dépend de l’ampleur et de la durée des symptômes.
Littérature :
- Breitenseher JB, Pones M, Breitenseher MJ : Nomenclature des disques intervertébraux (lombaires). Radiologie up2date 2017 ; 17 : 63-77.
- Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) : Ligne directrice nationale de soins pour les douleurs lombaires – version longue. Version 1.X.2010.
- Casazza BA : Diagnostic et traitement des douleurs lombaires aiguës. Am Fam Physician 2012 ; 85(4) : 343-350.
- Emch TM, Modic MT : Imagerie de la maladie discale dégénérative lombaire : historique et état actuel. Skeletal Radiol 2011 ; 40(9) : 1175-1189.
- Grönemeyer DHW, Seibel RMM : Tomodensitométrie interventionnelle. Vienne, Berlin : Ueberreuter Wissenschaft, 1989 (3-4) : 94-103.
- Grönemeyer DHW, Thiel H.-J, Moser C : Microthérapie périradiculaire tomographique. Berlin : ABW Wissenschaftsverlag GmbH, 2013 ; pp. 16-20, pp. 40-43, pp. 79-81, pp. 93-104, pp. 119-143.
- Junker U, Nolte T : Principes de base du traitement spécial de la douleur. Munich, Allemagne : Urban & Vogel, 2005.
- Kloska S, Freund M : Diagnostic radiologique des lésions discales. Radiologie up2date 2003 ; 1 : 37-55.
- Thiel HJ : PRT guidée par CT pour MTRA. Berlin : ABW Wissenschaftsverlag, 2014.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(3) : 36-38
