Les corticostéroïdes inhalés (CSI) font partie de la norme dans le traitement d’entretien de la BPCO. Cependant, on ne sait toujours pas si un traitement par inhalation contenant des CSI peut réduire le risque global de mortalité et, si oui, quels sous-groupes de patients pourraient en bénéficier particulièrement. Dans une méta-analyse, des chercheurs chinois se sont penchés sur cette question.
La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est l’une des principales causes de mortalité dans le monde. La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recommande une trithérapie par inhalation LAMA/LABA/ICS pour les patients souffrant d’exacerbations récurrentes ou d’éosinophilie sanguine. Cependant, la question de savoir si un traitement par inhalation contenant des CSI peut réduire le risque global de mortalité chez les patients atteints de BPCO par rapport à d’autres traitements par inhalation sans CSI est controversée, les études n’ont pas fourni de résultats cohérents et certaines ont même donné des résultats contraires.
La méta-analyse du Dr Hong Chen, du département de médecine respiratoire et des soins critiques, Chengdu Second People’s Hospital, Chengdu, Chine, et de ses collègues a inclus 60 essais contrôlés randomisés, auxquels ont participé 103 034 patients au total [1]. 60 552 de ces personnes ont reçu un traitement par inhalation avec CSI et 42 482 un traitement par inhalation sans corticostéroïdes. La durée du traitement était comprise entre 1,5 et 36 mois.
Selon l’analyse, le traitement par inhalation contenant des CSI était significativement associé à une réduction du risque global de mortalité (Peto OR 0,90 ; IC à 95% 0,84-0,97). Des analyses en sous-groupes ont montré que ce sont surtout les CSI plus LABA et la trithérapie qui sont impliqués dans cette association, mais pas la monothérapie par CSI. La trithérapie a entraîné la plus grande réduction du risque global de mortalité (-27% par rapport au traitement sans CSI). Un traitement par inhalation de CSI à doses moyennes (Peto OR 0,71 ; IC à 95% 0,56-0,91) ou faibles (Peto OR 0,88 ; IC à 95% 0,79-0,97) était plus susceptible d’être associé à une réduction du risque global de mortalité qu’un traitement par CSI à fortes doses (Peto OR 0,95 ; IC à 95% 0,85-1,07).
Le budésonide a l’effet le plus puissant
Le budésonide en particulier (Peto OR 0,75 ; IC à 95% 0,59-0,94) a été associé à une réduction du risque global de mortalité (-25%) par rapport à d’autres corticostéroïdes comme le propionate de fluticasone furoate de fluticasone, le furoate de mométasone ou le dipropionate de béclométasone. Une autre analyse de sous-groupe a révélé que la réduction du risque global de mortalité associée au budésonide n’existait que chez les participants ayant des antécédents documentés de ≥2 exacerbations modérées ou sévères au cours de l’année précédente.
Certaines caractéristiques démographiques initiales des patients se sont également révélées être des prédicteurs d’une réduction du risque global de mortalité associé à un traitement par inhalation contenant des CSI :
- nombre d’éosinophiles ≥200/μl ou une proportion de ≥2%.
- antécédents documentés de ≥2 exacerbations modérées ou sévères au cours de l’année précédente
- Stade GOLD III ou IV
- Âge inférieur à 65 ans
- IMC de ≥25 kg/m2
En outre, une durée de traitement >6 mois était plus susceptible d’être associée à une réduction du risque global de mortalité qu’une durée ≤6 mois.
Le mécanisme spécifique par lequel un traitement par inhalation contenant des CSI peut réduire le risque global de mortalité chez les patients atteints de BPCO n’est pas clair, écrivent les chercheurs chinois. Ils spéculent que cela pourrait être dû au puissant effet anti-inflammatoire dans les voies respiratoires des patients. “Nos résultats indiquent qu’un traitement par inhalation de CSI pendant plus de six mois est associé à une réduction du risque global de mortalité chez les patients atteints de BPCO. En outre, les CSI à dose moyenne ou faible étaient plus susceptibles d’être impliqués dans cette association que les CSI à dose élevée. Nous avons émis l’hypothèse que cela pouvait être dû au risque accru de pneumonie associé à un traitement par inhalation de CSI à haute dose, qui annule l’effet anti-inflammatoire de ces médicaments”. GOLD recommande également de passer à un traitement par inhalation sans CSI chez les patients atteints de BPCO qui présentent un risque élevé de pneumonie [2].
Risque de pneumonie accru par les CSI
Il convient toutefois de noter que, malgré un risque accru de pneumonie, la mortalité et les hospitalisations des patients BPCO ayant des antécédents d’exacerbations sont restées significativement réduites après un traitement par inhalation contenant des CSI, écrivent les chercheurs. Les auteurs suggèrent que les différences de sécurité entre les différents CSI pourraient également jouer un rôle dans ce cas, car des méta-analyses antérieures ont rapporté que le risque de pneumonie était significativement plus faible après l’utilisation du budésonide qu’avec d’autres types de CSI. De même, une réduction du risque global de mortalité associée à un traitement par inhalation contenant des CSI pourrait éventuellement se produire dans certains sous-groupes de patients atteints de BPCO plutôt que chez tous les patients, ce qui pourrait être lié aux différents degrés de gravité de l’inflammation des voies respiratoires chez les patients. D’autres études sont nécessaires pour déterminer les sous-groupes précis de patients atteints de BPCO qui pourraient bénéficier d’un traitement par inhalation contenant des CSI en termes de risque global de mortalité, ainsi que les mécanismes en jeu.
Bien que les résultats aient été généralement positifs, les résultats obtenus par Chen et al. Darcy Marciniuk, du Département de respirologie, de soins critiques et de médecine du sommeil, Université du Saskatchewan, Saskatoon, Canada, et le Dr Luigino Calzetta, du Département de médecine et de chirurgie, Unité des maladies respiratoires et de la fonction pulmonaire, Université de Parme, dans un éditorial d’accompagnement [3]. Celle-ci serait due non seulement à l’inclusion de plusieurs études portant sur des populations hétérogènes de patients atteints de BPCO, mais aussi à la comparaison de plusieurs formulations caractérisées par des schémas d’administration différents (une fois par jour vs deux fois par jour) et administrées par différents dispositifs d’inhalation. Selon eux, une autre limite est liée au fait qu’aucune analyse de sous-groupe n’a été effectuée sur la mortalité cardiovasculaire. Dans l’ensemble, ces aspects et le grand nombre d’études incluses peuvent conduire à une erreur potentielle de type I dans la méta-analyse.
Littérature :
- Chen H, Deng ZX, Sun J, et al : Association of Inhaled Corticosteroids With All-Cause Mortality Risk in Patients With COPD. Chest 2023 ; 163 : 100-114 ;
doi : 10.1016/j.chest.2022.07.015. - Rapport GOLD 2023, www.goldcopd.org.
- Marciniuk DD, Calzetta L : Inhaled Corticosteroids and COPD. 25 ans plus tard et nous n’y sommes toujours pas. Chest 2023 ; 163 : 8-9 ; doi : 10.1016/j.chest.2022.09.017.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023 ; 5(2) : 36
