La médecine de genre prend de plus en plus d’importance. Lors de la réunion annuelle de la Société allemande de médecine interne (DGIM) qui s’est tenue à Mannheim en avril 2017, les différences entre les sexes pour certaines maladies figuraient parmi les thèmes principaux.
Les femmes souffrant d’une maladie coronarienne, d’un infarctus du myocarde ou d’une insuffisance cardiaque sont en moyenne moins bien soignées que les hommes – peut-être parce que ces maladies sont encore considérées comme des “maladies d’hommes”. Les hommes sont également désavantagés en matière de soins médicaux lorsqu’ils souffrent d’une “maladie féminine” classique comme l’ostéoporose.
La prévalence de l’ostéoporose est nettement plus élevée chez les femmes que chez les hommes, mais les hommes ne sont pas non plus si rarement atteints. “La prévalence est de l’ordre de 5 %–10%10 chez les hommes”, a indiqué le professeur Susanne Kaser de l’hôpital universitaire d’Innsbruck. Dans les 27 pays de l’UE, on estime que 21 millions de femmes et 5,5 millions d’hommes sont concernés, sur la base des chiffres de 2010.
Tout comme les maladies cardiaques, l’ostéoporose présente des différences significatives entre les sexes. Les formes secondaires d’ostéoporose sont beaucoup plus fréquentes chez les hommes que chez les femmes, par exemple en raison d’une consommation excessive d’alcool, d’un traitement systémique par glucocorticoïdes ou d’un hypogonadisme, tandis que chez les femmes, l’accent est mis sur la forme postménopausique. La mortalité des hommes souffrant de fractures ostéoporotiques est plus élevée que celle des femmes, a déclaré M. Kaser. Chez les hommes de plus de 50 ans, le même T-score ≤-2,5 que chez les femmes est utilisé pour diagnostiquer l’ostéoporose (tableau 1). La valeur de référence se réfère toutefois à la densité osseuse moyenne d’une femme de 20 à 29 ans lors de l’ostéodensitométrie par DXA au col du fémur, a fait remarquer l’endocrinologue. Les hommes auraient un risque de fracture plus élevé que les femmes pour le même T-score. Ce risque augmente avec l’âge.
Le dépistage de l’ostéoporose est recommandé par l’association faîtière Ostéologie (DVO) – l’association de toutes les sociétés scientifiques allemandes, autrichiennes et suisses qui s’occupent des maladies des os – 10 ans plus tard chez les hommes que chez les femmes – une sorte d’analogie avec la thèse selon laquelle les crises cardiaques touchent les femmes environ 10 ans plus tard que les hommes. Un dépistage général est recommandé chez les hommes à partir de 80 ans (femmes à partir de 70 ans), chez les hommes présentant des facteurs de risque à partir de 70 ans (femmes à partir de 60 ans) et en cas de fractures déjà survenues ou de traitement systémique par glucocorticoïdes à partir de 60 ans (femmes ménopausées) [1].
“Les hommes reçoivent beaucoup moins souvent un traitement contre l’ostéoporose que les femmes, bien que les indications thérapeutiques soient les mêmes”, a déclaré Kaser. La proportion serait inférieure à 10%, contre environ 50% pour les femmes. Une raison possible est que les études sont limitées chez les hommes atteints d’ostéoporose. En principe, les mêmes médicaments standard sont recommandés pour le traitement de l’ostéoporose chez les hommes que chez les femmes. La testostérone n’a pas encore de place dans le traitement des hommes, car aucun bénéfice en termes de taux de fracture n’a été démontré jusqu’à présent, a expliqué M. Kaser.
Revenons aux différences entre les sexes dans les maladies cardiovasculaires, et notamment au moins bon pronostic des patients de sexe féminin. Selon une analyse des données de l’OMS à l’échelle européenne, la mortalité coronarienne ajustée à l’âge a diminué en moyenne de 49% chez les hommes, mais seulement de 39% chez les femmes au cours des 25 dernières années. L’une des raisons est que les femmes victimes d’infarctus sont moins souvent traitées avec tout l’arsenal des possibilités cardiologiques en raison de symptômes moins spécifiques, c’est-à-dire qu’elles bénéficient moins souvent que les hommes d’un cathétérisme cardiaque, d’une dilatation par ballonnet, d’une opération de pontage ou d’un traitement médicamenteux conforme aux directives.
Cependant, une nouvelle analyse montre que les femmes victimes d’un infarctus du myocarde sont plus susceptibles de souffrir de complications ultérieures, même si elles ont été traitées initialement de la même manière que les hommes. L’analyse a porté sur un total d’environ 33 000 enregistrements de patients présentant un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, issus du registre des angiographies coronariennes et des ICP de la Société allemande de cardiologie (DGK)[2]. 28% des données provenaient de patients de sexe féminin, qui avaient en moyenne 7 ans de plus que les patients de sexe masculin, mais qui étaient moins susceptibles d’avoir déjà subi une ICP (intervention par cathéter percutané) ou un pontage.
Techniquement, l’intervention a été réussie dans la même proportion pour les deux sexes (93,5% pour les femmes et 94,7% pour les hommes). Cependant, au cours de l’évolution, seuls 3,9% des hommes ont présenté une complication cardiovasculaire grave (infarctus du myocarde non fatal, accident vasculaire cérébral ou AIT), contre 6,8% des femmes. La mortalité clinique était également nettement plus élevée chez les femmes que chez les hommes (6,3% contre 3,6%). L’âge moyen plus élevé des femmes n’a pas permis d’expliquer ces différences, selon les auteurs munichois dirigés par le Dr Tobias Heer de la clinique de Schwabing à Munich. Les raisons de ces différences entre les sexes devraient faire l’objet d’une étude plus approfondie.
Le moins bon pronostic des femmes souffrant d’insuffisance cardiaque s’explique par une autre raison, jusqu’à présent moins prise en compte : les femmes sont nettement plus nombreuses que les hommes à souffrir d’insuffisance cardiaque diastolique avec fonction de pompe préservée, pour laquelle il n’existe pas encore de traitement établi. Environ 70% des patients souffrant d’insuffisance cardiaque diastolique sont des femmes, a indiqué le Dr Elpiniki Katsari, chirurgien cardiaque à l’hôpital de Karlsburg. Les hommes auraient plus souvent une cardiomyopathie ischémique, mais celle-ci serait également corrélée à un pronostic moins favorable. Le stade de la NYHA serait un facteur prédictif de mortalité plus important chez les hommes que chez les femmes.
Le risque d’insuffisance cardiaque est particulièrement élevé chez les femmes diabétiques et hypertendues par rapport aux hommes correspondants. En moyenne, les femmes sont plus âgées de 2,7 ans que les hommes lors du premier diagnostic d’insuffisance cardiaque.
Les maladies rhumatismales, en particulier les collagénoses, touchent plus souvent les femmes. Le Dr Gabriele Kehl de l’hôpital de Darmstadt a cité le rôle particulier du chromosome X dans la transmission des maladies auto-immunes comme une explication. Les influences hormonales doivent également être prises en compte. Le risque de lupus érythémateux disséminé (LED) serait plus élevé chez les femmes ayant une ménarche précoce.
Avec un sex-ratio d’environ 9:1, le LED est une maladie classiquement féminine et se manifeste généralement pendant la phase potentiellement reproductive, entre 15 et 50 ans. La grossesse peut être un déclencheur, à la fois pour la première manifestation et pour les récidives, a rapporté Kehl. La prédominance féminine est un peu moins nette dans la sclérose systémique (3-4:1) et dans la polyarthrite rhumatoïde (2-3:1). La spondylarthrite constitue une exception, avec un sex-ratio équilibré. Autrefois, la spondylarthrite ankylosante était considérée comme une maladie masculine. Les femmes sont souvent atteintes plus tard que les hommes et le diagnostic est souvent retardé, a indiqué M. Kehl.
Les différences de soins entre les sexes sont peu documentées pour les maladies rhumatismales. Mais ce qui est frappant, c’est que les patients masculins et féminins n’ont souvent pas la même approche de leur maladie, explique la spécialiste en médecine interne. La perception de soi, l’évaluation des symptômes et les mécanismes d’adaptation différaient. Les hommes ont généralement abordé la maladie de manière factuelle, tandis que les femmes l’ont abordée de manière émotionnelle et globale.
Il s’agit d’un autre aspect important de la médecine de genre, pour lequel il existe des indications aussi bien dans le domaine des maladies cardiaques que dans celui de la médecine de transplantation : La qualité de l’application d’un traitement conforme aux lignes directrices semble également dépendre du sexe du médecin traitant. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les patients masculins sont traités par des médecins masculins et les patientes par des médecins féminins, a déclaré Mme Katsari.
Source : 123. Congrès de la Société allemande de médecine interne (DGIM), D-Mannheim, symposium “…und es gibt es doch, den kleinen Unterschied – im Fokus Niere, Herz und Knochen”, 29 avril 2017
Littérature :
- www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014
- Heer T, et al : DGK 2017, Abstract, Clin Res Cardiol 106 (1), avril 2017.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(5) : 33-35
