Medicina de género

La medicina de género es cada vez más importante. En la reunión anual de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM) celebrada en Mannheim en abril de 2017, las diferencias de género en determinadas enfermedades fueron uno de los temas principales.

Se sabe que las mujeres que padecen una cardiopatía coronaria, un infarto de miocardio o una insuficiencia cardiaca reciben, por término medio, peor atención que los hombres – posiblemente porque las enfermedades se siguen considerando una “enfermedad de hombres”. También existen desventajas en la atención médica a los hombres cuando padecen una clásica “enfermedad de mujeres” como la osteoporosis.

La prevalencia de la osteoporosis es significativamente mayor en las mujeres que en los hombres, pero en los hombres tampoco es tan rara. “La prevalencia en los hombres es del orden %–10%”, informó la Prof. Dra. Susanne Kaser, del Hospital Universitario de Innsbruck. En los 27 países de la UE, según cifras de 2010, están afectados unos 21 millones de mujeres y 5,5 millones de hombres.

Al igual que ocurre con las enfermedades cardiacas, existen claras diferencias entre sexos en la osteoporosis. Las formas secundarias de osteoporosis son mucho más frecuentes en los hombres que en las mujeres, por ejemplo, debido al consumo excesivo de alcohol, la terapia sistémica con glucocorticoides o el hipogonadismo, mientras que en las mujeres la atención se centra en la forma posmenopáusica. La mortalidad de los hombres con fracturas por osteoporosis es mayor que la de las mujeres, dijo Kaser. En los hombres de 50 años o más, se utiliza la misma puntuación T ≤-2,5 para diagnosticar la osteoporosis que en las mujeres (Tab. 1) . Sin embargo, el valor de referencia se refiere a la densidad ósea media de una mujer de entre 20 y 29 años en la medición de la densidad ósea mediante DXA en el cuello femoral, señaló el endocrinólogo. Los hombres tendrían un mayor riesgo de fractura que las mujeres para la misma puntuación T. Este riesgo aumenta con la edad.

La Asociación Alemana de Osteología (Dachverband Osteologie, DVO) -la asociación de todas las sociedades científicas de Alemania, Austria y Suiza que se ocupan de las enfermedades óseas- recomienda realizar el cribado de la osteoporosis a los hombres 10 años más tarde que a las mujeres, una especie de analogía con la tesis de que los infartos de miocardio afectan a las mujeres unos 10 años más tarde que a los hombres. Se recomienda el cribado general en hombres a partir de los 80 años (mujeres a partir de los 70), en hombres con factores de riesgo a partir de los 70 (mujeres a partir de los 60) y en aquellos con fracturas previas o terapia sistémica con glucocorticoides a partir de los 60 (mujeres a partir de la menopausia) [1].

“Los hombres reciben terapia para la osteoporosis con mucha menos frecuencia que las mujeres, aunque las indicaciones terapéuticas sean las mismas”, afirma Kaser. La proporción es inferior al 10%, frente a cerca del 50% en el caso de las mujeres. Una posible razón es que los estudios sobre hombres con osteoporosis son limitados. En principio, se recomiendan los mismos medicamentos estándar para la terapia de la osteoporosis en hombres que en mujeres. Kaser explicó que la testosterona aún no se ha utilizado en el tratamiento de los hombres porque no se ha demostrado que sea beneficiosa en términos de tasas de fracturas.

Volvamos a las diferencias de género en las enfermedades cardiovasculares y, en particular, al peor pronóstico de las pacientes femeninas. Según un análisis a escala europea de los datos de la OMS, la mortalidad por cardiopatía coronaria ajustada a la edad ha descendido una media del 49% en los hombres, pero sólo un 39% en las mujeres en los últimos 25 años. Una de las razones es que las mujeres infartadas son tratadas con menos frecuencia con todo el arsenal de opciones cardiológicas debido a unos síntomas más inespecíficos, es decir, reciben con menos frecuencia que los hombres un cateterismo cardiaco, una dilatación con balón, una cirugía de bypass o un tratamiento farmacológico basado en las directrices.

Sin embargo, un nuevo análisis muestra que las mujeres con infartos sufren complicaciones con más frecuencia posteriormente, incluso aunque inicialmente recibieran el mismo tratamiento que los hombres. Se evaluó un total aproximado de 33.000 registros de datos de pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST procedentes del Registro de Angiografía Coronaria e ICP de la Sociedad Alemana de Cardiología (DGK)[2]. El 28% de los datos procedían de pacientes femeninas, que tenían una media de 7 años más que los pacientes masculinos, pero era menos probable que se hubieran sometido a una ICP (intervención percutánea con catéter) o a una cirugía de bypass.

Técnicamente, la intervención tuvo éxito con la misma frecuencia en ambos sexos (93,5% en las mujeres y 94,7% en los hombres). Sin embargo, en el curso posterior, sólo el 3,9% de los hombres sufrieron una complicación cardiovascular grave (infarto de miocardio no mortal, ictus o AIT) en comparación con el 6,8% de las mujeres. La mortalidad intrahospitalaria también fue significativamente mayor en las mujeres que en los hombres (6,3% frente a 3,6%). Estas diferencias no podían explicarse por la mayor edad media de las mujeres, según los autores muniqueses dirigidos por el Dr. Tobias Heer, del Hospital Schwabing de Múnich. Las razones de las diferencias de género requerirían más investigación.
Existe otra explicación para el peor pronóstico de las mujeres con insuficiencia cardiaca que hasta ahora ha recibido menos atención: las mujeres padecen insuficiencia cardiaca diastólica con función de bomba preservada con mucha más frecuencia que los hombres, para la que hasta ahora no existe una terapia establecida. Alrededor del 70% de todos los pacientes con insuficiencia cardiaca diastólica son mujeres, informó la Dra. Elpiniki Katsari, cirujana cardiaca del Hospital de Karlsburgo. Los hombres padecerían cardiomiopatía isquémica con mayor frecuencia, pero esto también se correlaciona con un pronóstico menos favorable. El estadio de la NYHA es un factor predictivo de la mortalidad más importante en los hombres que en las mujeres.

El riesgo de insuficiencia cardiaca es especialmente alto en las mujeres con diabetes y con hipertensión en comparación con los hombres correspondientes. Por término medio, las mujeres son 2,7 años mayores que los hombres cuando se les diagnostica por primera vez una insuficiencia cardiaca.

Las enfermedades reumáticas, especialmente las colagenosis, suelen afectar a las mujeres. La Dra. Gabriele Kehl, de la Klinikum Darmstadt, citó como explicación el papel especial del cromosoma X en la herencia de las enfermedades autoinmunes. También hay que tener en cuenta las influencias hormonales. El riesgo de lupus eritematoso sistémico (LES) aumenta en las mujeres con menarquia precoz.

Con una proporción de sexos de alrededor de 9:1, el LES es una enfermedad clásica femenina y suele manifestarse en la fase potencialmente reproductiva, entre los 15 y los 50 años. El embarazo puede ser un factor desencadenante, tanto para la manifestación inicial como para las recidivas, informó Kehl. El predominio femenino es algo menos claro en la esclerosis sistémica (3-4:1) y la artritis reumatoide (2-3:1). La espondiloartritis es una excepción, con una proporción de sexos equilibrada. En el pasado, la espondilitis anquilosante se consideraba una enfermedad de hombres. Las mujeres suelen enfermar más tarde que los hombres y el diagnóstico suele retrasarse, informó Kehl.

Las diferencias de atención entre sexos están poco documentadas en el caso de las enfermedades reumáticas. Sin embargo, lo sorprendente es que los pacientes masculinos y femeninos suelen afrontar su enfermedad de formas muy diferentes, afirma el internista. La autopercepción, la evaluación de los síntomas y los mecanismos de afrontamiento diferían. Los hombres solían tratar la enfermedad de una forma orientada a los hechos, las mujeres de una forma emocional-holística.

Otro aspecto importante en la medicina de género, del que existen pruebas tanto en las cardiopatías como en la medicina de trasplantes: Lo bien que se aplique una terapia basada en directrices también parece depender del sexo del médico tratante. Los resultados son mejores cuando los pacientes varones son tratados por médicos varones y las pacientes mujeres por médicas mujeres, dijo Katsari.

Fuente: 123. Congreso de la Sociedad Alemana de Medicina Interna (DGIM), D-Mannheim, Simposio “…und es gibt ihn doch, den kleinen Unterschied – im Fokus Niere, Herz und Knochen”, 29 de abril de 2017

Literatura: