En principe, des complications peuvent survenir à tout moment après un traitement de comblement. Mais heureusement, les complications graves sont beaucoup plus rares que les effets secondaires mineurs.
La substance de loin la plus utilisée pour l’augmentation des rides et la substitution de volume en dermatologie esthétique est l’acide hyaluronique (AH). Il s’agit du glycosaminoglycane naturel qui donne à la peau sa structure et son volume et qui retient l’humidité grâce à son caractère hydrophile. Par conséquent, la turgescence de la peau est augmentée et son élasticité améliorée. De plus, l’AH stimule les fibroblastes, ce qui augmente la capacité de rétention d’eau du derme [1]. Ainsi, l’effet direct de l’AH est d’améliorer l’épaisseur de la peau [2]. Selon l’état actuel des connaissances, l’AH n’a pas d’effet médicamenteux à proprement parler, son utilisation est purement physique et convient à l’augmentation des rides et à la substitution de volume et, dans une moindre mesure, à l’amélioration de la texture de la peau. Par définition, une substance sans effet principal réel ne peut pas non plus avoir d’effet secondaire, mais des complications peuvent survenir dans le cadre des injections chirurgicales. Leur fréquence dépend de l’expérience du médecin, de la technique utilisée (injections superficielles ou profondes), du site d’injection (par ex. région périorbitaire), du produit utilisé, mais aussi des attentes du patient [3].
Les complications doivent être classées correctement
Complications fréquentes : Les patients doivent être informés des réactions habituelles et normales de la peau après l’injection. Il est quasiment obligatoire qu’une rougeur surchauffée, légèrement indurée et gonflée apparaisse quelques minutes à quelques heures après l’injection d’AH(figure 1). Il s’agit d’une réaction normale et attendue qui s’auto-limite dans les 24 heures et n’a pas de valeur pathologique. Il est important d’aborder explicitement cette situation au préalable. Si cela n’est pas fait, elle peut être méconnue comme une infection ou une réaction excessive au matériau de comblement, ce qui peut également conduire à des mesures d’urgence exagérées et aller jusqu’à une antibiothérapie intraveineuse en milieu hospitalier.
Fig. 1 : Gonflement surchauffé lors de l’injection initiale du sillon nasogénien
Un effet secondaire relativement fréquent, sur lequel il est important d’attirer l’attention, est la formation d’une petite plaque d’urticaire au point d’injection. S’il s’agit d’un praticien inexpérimenté, cela peut être interprété à tort comme la formation de nodules due à une injection trop superficielle avec un risque de surcorrection [4, 5]. D’autres exemples de complications courantes sont la douleur liée à l’injection elle-même et les altérations mineures causées par l’injection elle-même. Il s’agit notamment de légers œdèmes, rougeurs et hématomes(Fig. 2) – ces complications dépendent du site de traitement, du produit choisi et de la technique de traitement. Le gonflement des lèvres après les injections est justement quasi obligatoire, fréquent dans la région périorbitaire et relativement rare dans la région du sillon nasogénien. Les effets secondaires sont d’autant plus fréquents que l’AH est fortement réticulé, c’est-à-dire que la substance sous forme de gel est visqueuse. L’utilisation de techniques d’injection douces permet de réduire la fréquence et l’ampleur de ces effets, mais ils ne peuvent jamais être totalement évités, même avec le plus grand soin.
Fig. 2 : hématome sous-orbitaire sous l’œil
Une complication également très fréquente est l’implant visible(Fig. 3). La raison en est toujours une injection trop superficielle de l’AH. L’effet peut exceptionnellement résulter d’un mauvais choix de produit, lorsque l’AH hautement réticulé est injecté par voie intradermique. Là encore, une technique d’injection correcte et une bonne planification de l’intervention avec une estimation du résultat final réalisable et réaliste permettent d’éviter les complications.
Fig. 3 : formation de poches par accumulation de produit de comblement dans le contour des yeux
Les complications sont rares : D’une manière générale, contrairement à d’autres interventions telles que les traitements botuliques dont l’effet est retardé, le résultat définitif d’un traitement d’augmentation est toujours connu à la fin du traitement. Un début d’action tardif ne se produit donc pas avec le traitement par fillers. Si le résultat obtenu à l’issue du traitement est réussi et conforme aux attentes, on peut supposer que ce résultat sera durable, que l’effet de volume sera immédiat et qu’il n’y aura pas d’effet latent.
Les infections après injection d’AH sont heureusement extrêmement rares. La procédure de traitement est la même qu’après une intervention chirurgicale. Une nécrose peut également survenir suite à une injection intra-artérielle d’AH, ce qui constitue une complication grave. Elle est immédiatement visible lors de l’injection elle-même et se produit souvent lors des traitements de la région glabellaire(Fig. 4) [4], mais a également été décrite comme une nécrose de la pointe du nez dans le cadre d’un traitement des sillons nasogéniens [5].
Fig. 4 : Nécrose glabella
Une discoloration anémiante de la zone d’injection (appelée blanchiment) est typique. Les mesures d’urgence indiquées sont l’aspiration immédiate si l’aiguille est encore en place, l’application de compresses chaudes. En outre, une pâte de nitroglycérine à 25 % doit être appliquée par massage et l’AH doit être dissoute au moyen d’une hyaluronidase au cours de la même séance. Une consultation de suivi quotidienne est ensuite importante pour aborder correctement une éventuelle cicatrisation [7].
Lors du traitement par HA, des nodules peuvent apparaître sous différentes formes. D’une part, il y a l’accumulation superficielle de matériau de comblement. Plus le praticien est formé, plus cette complication est rare. En l’absence de biopsie et de traitement histologique, les nodules détectables cliniquement sont mal interprétés en termes de complication du produit et souvent pas en raison d’une erreur technique. Scientifiquement parlant, on parle de “nodules” en l’absence de preuve biopsique de véritables granulomes(Fig. 5). Il faut également mentionner les nodules spécifiques au produit comme complication possible, qui peuvent être causés par l’acide polylactique (polylactide-acid skulptra), mais aussi par l’hydroxy-apatide (Radiesse), et qui apparaissent en profondeur.
Fig. 5 : Seule une histologie permet de confirmer le diagnostic d’un véritable granulome.
De même, les complications tardives sont relativement rares et se manifestent généralement par des nodules ou des nœuds dans le sens de réactions fibrosantes à des corps étrangers, de granulomes ou d’infections chroniques suppuratives (biofilms). Ceux-ci sont rares et ne se produisent pratiquement jamais lors d’implantations HA. Le granulome (du latin granulum, “petit grain”) est une formation tissulaire nodulaire due à une inflammation et composée de cellules épithélioïdes, de cellules mononucléaires ou de cellules géantes. Il se produit généralement en réaction à des processus chroniques, allergiques ou infectieux ou, précisément, en réaction à un corps étranger, ce qui est de loin le cas le plus fréquent lors de l’utilisation de fillers permanents. En histologie, les granulomes peuvent être caractérisés par leur taille et leur structure histologique, c’est pourquoi une biopsie doit impérativement être demandée en cas de formation d’un nodule.
Une complication extrêmement rare et controversée est ce que l’on appelle les biofilms. Il s’agit d’infections bactériennes latentes causées par l’injection elle-même. Les colonies de micro-organismes se protègent du système immunitaire en formant une surface inerte semblable à une encapsulation. En outre, les biofilms sont caractérisés par le corps étranger implanté et les colonies adhérentes qui, en raison de leur encapsulation, n’ont pas de valeur pathologique. Cependant, si un nouveau traumatisme a lieu, comme par exemple une réinjection, les biofilms peuvent être réactivés, ce qui se traduit dans certains cas par une infection purulente chronique récurrente associée à la formation d’un granulome [8]. En raison de l’encapsulation des organismes et de la période d’incubation qui peut durer des mois, une culture bactériologique biopsique peut être négative. Dans ces cas, la microscopie à épifluorescence est le seul moyen de détection [9].
Complication ou effet secondaire acceptable ?
Les complications varient en fonction du patient et de la situation initiale de la maladie : Le patient malade atteint de carcinome basocellulaire est guéri par une intervention chirurgicale et est reconnaissant, même avec une éventuelle cicatrice inesthétique. Pour le patient esthétique, une réaction indésirable bénigne à court terme (comme un gonflement ou un hématome) peut déjà signifier une complication grave. En matière d’esthétique, le résultat final doit donc impérativement être meilleur que le point de départ, sinon il s’agit d’une complication. En dermatologie esthétique, les complications sont donc beaucoup plus fréquentes qu’en dermatologie classique et la marge entre le succès et l’échec est extrêmement étroite.
Complications liées au médecin : Les raisons de la survenue de complications sont le plus souvent liées aux compétences du médecin. Les injections défectueuses sont de loin la cause la plus fréquente (douleur lors de l’injection, formation d’un hématome, implant visible). Une bonne formation initiale et surtout une formation continue régulière du médecin traitant permettent de les éviter. Cela inclut la manipulation des matériaux de comblement, l’adaptation des techniques d’injection et l’échange correspondant avec des collègues travaillant dans le domaine de l’esthétique, mais aussi des connaissances anatomiques précises pour la zone à traiter et des connaissances sur l’efficacité du produit choisi.
Une planification précise et une définition préalable de l’intervention et du suivi font partie intégrante d’un traitement réussi, au même titre qu’un diagnostic précis et la décision de savoir comment aborder le problème, avec quelle technique, quel produit et en quelle quantité. Seuls ceux qui peuvent présenter à l’avance un plan de traitement bien défini sont également en mesure d’informer pleinement le patient sur le résultat et les risques éventuels. Les compétences techniques et professionnelles du thérapeute doivent être mises à l’épreuve : est-il équipé pour corriger la région périorbitaire difficile à traiter avec des fillers et les fillers à utiliser sont-ils accessibles ? En outre, il convient de planifier la gestion des éventuelles complications avant l’intervention.
Complications liées au patient : Le patient lui-même peut également être à l’origine de complications. Beaucoup sont ambivalents lors de leur première intervention esthétique – d’une part, on observe souvent des attentes excessives, d’autre part, une véritable relation de confiance n’est pas encore établie entre le médecin et le patient. Souvent, le patient s’attend à une disparition totale de la ride sans aucun changement visible. Cette attente est généralement due à la méconnaissance des possibilités et des limites du traitement. Les attentes doivent être relativisées. Un entretien d’information approfondi avec un éclairage sur toutes les nuances du traitement, notamment sur les éventuels effets secondaires indésirables, est un gage de compétence et de confiance. Il convient également d’expliquer que des effets secondaires mineurs tels qu’un gonflement, une rougeur ou la formation d’un hématome sont possibles et ne sont en aucun cas synonymes de complications.
Complications liées au produit : Le produit injecté est extrêmement rarement à l’origine de complications, car l’AH n’a pas d’effet chimique à proprement parler, mais est principalement utilisé de manière physique comme substitut de volume. Il n’en va pas de même pour les produits de comblement semi-permanents comme l’acide polylactique (angl. Poly-L-lactic Acid [PLLA]) ou hydroxylapatite de calcium (CaHyAp). Les deux substances provoquent une stimulation du collagène de type I après une injection profonde. Le PLLA en particulier, qui est reconstitué dans de l’eau distillée, n’a pas d’effet de volume physique à proprement parler au départ. En fonction de la préparation de la solution (PLLA), de la dilution et du moment de la reconstitution ainsi que de la technique d’injection (PLLA et CaHyAp), la formation de nodules peut être plus fréquente.
Au début de l’utilisation des injections de PLLA, la formation de nodules prononcés était plus fréquente que la moyenne. Une plus grande dilution de la substance sèche (une dilution de 9 ml est aujourd’hui recommandée au lieu de 3 ml), un temps de reconstitution plus long (dissolution 24 heures avant l’injection) et des techniques d’injection différentes (injections dermiques profondes uniquement) permettent de réduire au maximum l’apparition de nodules [10].
Conclusion
En dermatologie esthétique, les effets secondaires qui sont acceptés comme allant de soi en dermatologie classique sont déjà considérés comme des complications graves. Par conséquent, dans cette sous-discipline encore plus qu’ailleurs, il faut faire preuve d’une extrême vigilance. En outre, le patient doit être informé au préalable de toutes les possibilités d’effets indésirables : Les informations fournies avant l’intervention sont interprétées comme des explications, mais après l’intervention, elles sont considérées comme des excuses.
En principe, les complications liées à l’AH sont relativement rares et, lorsqu’elles surviennent, elles sont heureusement relativement bénignes, car elles sont généralement de courte durée et auto-limitantes. Il est également important de noter que de nombreuses complications peuvent être évitées grâce à une bonne connaissance des produits ou des produits injectables. peuvent être contournés par une technique plus raffinée. La complication trop fréquente de l’implant visible en est un exemple approprié. Les formations de granulomes ou de corps étrangers se produisent surtout avec les fillers stimulants, mais rarement avec les augmentations HA. Il faut cependant exiger que les nodules présents soient également confirmés par biopsie comme des granulomes, car les accumulations de produits de comblement sont souvent mal interprétées comme des granulomes ou des réactions fibrosantes à des corps étrangers en raison d’une technique d’injection inappropriée – ce qu’il faut éviter. Le principal problème des nodules est qu’ils peuvent apparaître avec une latence de plusieurs mois à plusieurs années.
Il convient toutefois de noter que le risque et le nombre de complications augmenteront certainement à l’avenir en raison du nombre croissant de traitements effectués par différents médecins, avec des différences de techniques et de compétences. Raison de plus pour que les interventions esthétiques dermatologiques soient obligatoirement confiées à un expert expérimenté et très bien formé.
Bibliographie chez l’éditeur
