Oliver Schnell constate avec inquiétude que de plus en plus de personnes sont atteintes de diabète, ce qui s’accompagne d’une morbidité élevée et d’une qualité de vie réduite. Le diabétologue de Munich est membre du comité exécutif du groupe d’étude sur le diabète et les maladies cardiovasculaires de l’EASD. Dans une interview accordée à HAUSARZT PRAXIS, le professeur Schnell explique comment traiter les patients avec cette nouvelle approche thérapeutique personnalisée.
Prof. Schnell, pendant des années, on a dit qu’il fallait faire baisser l’HbA1c le plus possible. Maintenant, il faut soudainement prendre des décisions individuelles. Pourquoi ce changement d’attitude ?
Nous avons compris que nous devons considérer le patient comme un individu et ne pas recommander la même chose à tout le monde. Par exemple, l’âge du patient et l’ancienneté de son diabète, sa motivation ou sa profession jouent un rôle important.
Comment cela se passe-t-il dans la pratique ?
L’Association américaine du diabète (ADA) et l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD) ont récemment publié de nouvelles recommandations. Différents critères déterminent si l’on doit ajuster le taux d’HbA1c de manière plutôt stricte ou moins stricte. Les facteurs déterminants doivent être décidés individuellement et en collaboration avec le patient.
Par exemple ?
Pour un jeune patient avec un diabète de courte durée et sans maladie associée, j’essaierais de fixer l’HbA1c à 6%. Si une personne ne peut en aucun cas faire d’hypoglycémie en raison de son travail, par exemple, ou si elle est peu observante, je conviendrais avec elle d’une valeur cible moins stricte, de l’ordre de 7%. Il en va de même pour une dame âgée souffrant d’ostéoporose : si elle tombe à cause d’une hypoglycémie, cela peut entraîner des fractures nécessitant des mois d’hospitalisation. En revanche, un homme du même âge, sans maladie associée et très observant, pourrait se voir appliquer un taux d’HbA plus strict.1c d’environ 6,5%.
L’ADA et l’Association internationale du diabète (IDA) recommandent un glucose post-prandial de <180 mg/dl. Pour y parvenir, les patients doivent mesurer eux-mêmes régulièrement leur glycémie (SMBG [Self Monitoring Blood Glucose]).
Les patients respectent-ils l’accord passé avec leur médecin ?
Vous touchez là un point sensible. Une enquête menée auprès de 1076 patients au Danemark et au Royaume-Uni [1] a montré qu’un sur quatre prend des mesures moins d’une fois par semaine. Aux États-Unis, ce chiffre atteint même 60% et plus [2–4]. Par conséquent, même dans nos systèmes de santé occidentaux si bien développés, les objectifs convenus ne sont souvent pas atteints. Ainsi, 57% des journaux de bord des patients ne sont pas correctement tenus, 60% des hypoglycémies ne sont pas documentées [5] et 60% des patients traités à l’insuline omettent certains tests de glucose [6].
Mais nous, les médecins, devons également porter un regard critique sur nos actions : Plus d’une personne sur deux ne lit pas les journaux de bord des patients [7].
On sait quelles sont les conséquences à long terme pour le patient
Oui, et aussi pour le système de santé. Rien que pour le traitement des premières complications microvasculaires comme la rétinopathie, la néphropathie, la neuropathie ou l’infarctus du myocarde, plus de 80 000 euros sont dépensés chaque année [8].
A quoi est due la mauvaise gestion de la glycémie par les patients ?
Les raisons en sont multiples : La piqûre est associée à la douleur, les bandelettes et les appareils sont peu pratiques à utiliser, le test prend trop de temps et les patients ne se sentent pas en mesure de prendre une décision. Selon une enquête menée au Royaume-Uni, les patients mesureraient plus souvent si cela faisait moins mal, si le test pouvait être réalisé de manière plus discrète et si les appareils étaient plus faciles à utiliser [9]. En outre, le contrôle du diabète est insuffisant chez beaucoup d’entre eux : une personne sur cinq oublie par exemple de prendre régulièrement ses comprimés ou d’adapter la posologie en fonction d’un changement de la glycémie [10]. Une prise en charge holistique et personnalisée du diabète permettrait de mieux soigner les patients.
Comment mettre cela en pratique ?
Il est important de mettre en place un “système de feedback fermé”. Le médecin commence par expliquer en détail au patient son diabète, convient avec lui d’un objectif thérapeutique et de la manière de l’atteindre. Le patient apprend qu’il doit mesurer régulièrement sa glycémie et comment il doit le faire, et consigner les valeurs dans un journal – idéalement, cela se fait par voie numérique. Le lecteur de glycémie transfère automatiquement les valeurs sur un ordinateur auquel le médecin a accès. Les médecins peuvent ainsi voir à tout moment dans quelle mesure le patient a atteint son objectif. Il convient de convoquer régulièrement le patient pour lui donner un feedback et lui expliquer ce qui s’est bien passé et ce qui n’a pas fonctionné. Des études montrent que la mesure régulière de la glycémie joue un rôle important, car elle permet de réduire les hypoglycémies et d’améliorer le taux d’HbA1c [11]. Nous, les médecins, avons toutefois une tâche clé à accomplir : nous ne devons pas nous contenter de regarder les résultats, mais les discuter avec le patient et répondre à ses questions. Les nouvelles techniques de transmission sans fil et toutes les finesses possibles sont idéales pour aider les patients à prendre en charge leur diabète de manière autonome. Cela leur évite beaucoup de souffrances et des coûts énormes pour l’État.
Entretien : Dr. med. Felicitas Witte
Littérature :
- Hansen MV, et al : Fréquence et motivations de l’auto-surveillance du glucose sanguin dans le diabète de type 1. Diab Res and Clin Pract 2009 ; 85 : 183-188.
- ADA, Standards of Medical Care in Diabetes (Normes de soins médicaux dans le diabète). Diabetes Care 2013 ; 36(1) : 11-66.
- ADA, Standards of Medical Care in Diabetes (Normes de soins médicaux dans le diabète). Diabetes Care 2013 ; 36(1) : 11-66.
- Karter AJ, et al : Self-monitoring of blood glucose : language and financial barriers in a managed care population with diabetes. Diab Care 2000 ; 23(4) : 477-483.
- Franke D., et al. : Les valeurs de glycémie (BZSK) des patients atteints de diabète de type 2 (DT2) consignées dans le journal intime sont-elles fiables ? Une comparaison avec les valeurs enregistrées dans le lecteur de glycémie et leur évaluation électronique. Présentation d’un poster, DDG-2008, 43e réunion annuelle de l’Association allemande du diabète (DDG), 30 avril-1er mai 2008, Munich, Allemagne.
- Karter AJ, et al : Self-monitoring of blood glucose : language and financial barriers in a managed care population with diabetes. Diab Care 2000 ; 23(4) : 477-483.
- Koschinsky T. : Gestion du diabète 2010, Elmau Talks, mars 2010.
- Ray JA, et al. : Review of the Cost of Diabetes Complications in Australia, Canada, France, Germany, Italy and Spain. Curr Opin Med Res 2005 ; 21(10) : 1717 -1629.
- Batten L. Survey of blood glucose testing among Diabetes UK lay members. Crossbow Research, 2004.
- Browne DL, et al : Diabet Med 2000 ; 17 : 528-531.
- Reichel A, et al : Amélioration de l’A1c et réduction de l’hypoglycémie par auto-analyse du SMBG graphiquement dépeint. Présenté à la 70ème Session Scientifique de l’ADA (1049-P) ; 2010 : Abstract Number : 1049-P.
