Alors qu’un groupe d’experts pense que le problème de l’hypertension est déjà résolu, d’autres estiment que la médecine et la recherche dans ce domaine ont encore un long chemin à parcourir. Bien que l’hypertension artérielle soit devenue un sujet d’intérêt mondial et qu’il existe une large gamme de produits, il existe encore un potentiel d’amélioration, en particulier dans le domaine du traitement.
Pour le Pr. Jean-Jaques Mourad, Paris, la question de savoir pourquoi l’hypertension ne peut pas être contrôlée chez tous les patients traités pour hypertension est l’une des plus importantes. Normalement, cela est atteint chez moins de 50% des patients en Europe. En Allemagne, par exemple, ce chiffre n’est que de 36,3, contre 47,5% en Grèce. “Cela n’est pas seulement dû à des facteurs liés aux patients, comme le manque d’adhésion ou les influences sociales, mais aussi aux médecins eux-mêmes. Il faut également mentionner les développements et les innovations pharmacologiques, sur lesquels la recherche s’est concentrée au cours de la dernière décennie”.
Des études menées en France montrent des résultats similaires. Ainsi, dans ENNS, une étude nationale portant sur des sujets âgés de 18 à 74 ans, la prévalence de l’hypertension était de 31%, mais le contrôle de l’hypertension était obtenu chez 50,9% des personnes traitées [1].
Dans une étude à grande échelle menée dans trois villes françaises chez des personnes de plus de 65 ans, la prévalence était même de 62% et le contrôle de l’hypertension n’était obtenu que chez 31% des patients traités [2].
“En France notamment, on utilise souvent une monothérapie, mais il semble que cela n’aboutisse souvent pas à un contrôle satisfaisant de la pression artérielle, en particulier chez les patients âgés”, estime le professeur Mourad.
En France, un objectif très ambitieux a été fixé pour 2015 – atteindre un contrôle satisfaisant chez 70% des patients hypertendus traités [3]. Sept points clés servent à la mise en œuvre :
- Confirmation des valeurs de pression artérielle élevées, même en dehors du cabinet médical, afin d’exclure l’effet “blouse blanche”.
- Dépistage de la mauvaise adhérence
- passage d’une monothérapie à une association fixe si le traitement initial ne permet pas d’obtenir un contrôle suffisant
- Prescrire un traitement à trois médicaments si l’administration de deux médicaments antihypertenseurs ne permet pas de contrôler l’hypertension.
- Dépistage des causes explicatives possibles en cas de mauvais contrôle
- Organiser une formation médicale pour les patients hypertendus, donner accès à des spécialistes
- Évaluer l’efficacité de ces mesures de gestion.
Thérapie combinée utile
Le professeur Mourad a précisé qu’il était indispensable de prendre en compte les patients dans leur situation individuelle, car les données de la vie réelle donnent des résultats beaucoup moins satisfaisants dans le traitement de l’hypertension que les données des essais cliniques. Aux États-Unis, le taux de patients prenant un traitement combiné a considérablement augmenté au cours de la dernière décennie et cette stratégie thérapeutique a également eu un impact positif sur le taux de contrôle de l’hypertension, qui est passé de 44,6 (2001-2002) à 60,3% [4]. “C’est surtout l’administration d’une combinaison de médicaments par un dosage unique qui présente des avantages et qui jouera un rôle de plus en plus important dans l’amélioration des stratégies de traitement”, estime le professeur Mourad.
Place de l’olmésartan
Ce sont précisément ces doses fixes qui ont été au centre de la recherche clinique ces dernières années. “En 2002, l’olmésartan a été lancé sur le marché comme un “New Kid on the Block”, qui permet désormais un traitement adapté aux besoins des patients grâce à trois préparations fixes combinées”, explique le professeur Reinhold Kreutz de Berlin. Dès la dose initiale de 20 mg, il a été démontré, après huit semaines de traitement, que l’olmésartan présentait la plus forte réduction de la pression artérielle systolique (-12,5 mmHg [change in mean]) et diastolique (-8,5 mmHg [change in mean]) par rapport au losartan, au valsartan et à l’irbésartan [5]. Des méta-analyses ont également confirmé ces résultats [6]. Le professeur Kreutz a également souligné qu’en plus de son mode d’action efficace, l’olmésartan présente un très bon profil de sécurité et de tolérance : “Le faible nombre d’effets indésirables et les faibles taux d’abandon n’ont pas augmenté avec des doses plus élevées du produit et étaient même comparables au placebo”.
Combinaisons triples
La pratique clinique montre qu’environ deux tiers des patients ont besoin d’un traitement combiné pour atteindre la valeur de pression artérielle souhaitée, ce qui est également recommandé dans les directives actuelles [7]. “Les thérapies combinées telles que Votum Plus® (double association à dose fixe d’olmésartan et d’hydrochlorothiazide) réduisent la pression artérielle de manière significativement plus importante que les monothérapies respectives (-31,9 mmHg pour la systolique et -18,9 mmHg pour la diastolique) [8] et offrent des avantages significatifs aux patients”, a souligné le professeur Kreutz. L’effet antihypertenseur est encore maximisé lorsqu’une trithérapie est utilisée, ce qui constitue l’étape suivante logique et représente une option particulièrement intéressante pour les patients souffrant d’hypertension sévère.
L’étude TRINITY a testé l’effet de la triple association olmésartan + hydrochlorothiazide + amlodipine (p. ex. Vascord HCT®) par rapport aux préparations duales correspondantes [9]. “Les résultats des études [9, 10] montrent que la trithérapie donne de meilleurs résultats que n’importe laquelle des bithérapies testées, même à des doses différentes”, a résumé le professeur Kreutz. De plus, cette trithérapie est la seule en Europe à être indiquée comme traitement add-on pour les non-répondeurs à une bithérapie.
Les dosages fixes des préparations combinées ont connu un grand succès ces dernières années, premièrement en raison de leur efficacité, deuxièmement en raison de leur bonne tolérance et troisièmement en raison de leur administration simple au moyen d’un seul comprimé. Cela améliore l’observance des patients, ce qui contribue largement au succès d’un traitement. Le professeur Kreutz a également un conseil à donner aux praticiens : “Pensez à envisager une trithérapie si, sinon, la suite du traitement consisterait à augmenter la dose d’une bithérapie”.
Améliorer la conformité
Pour le professeur Gianfranco Parati, de Milan, il est particulièrement important de faire comprendre aux praticiens qu’un diagnostic d’hypertension basé uniquement sur des mesures effectuées par des médecins n’est plus acceptable. L’effet “blouse blanche” peut justement conduire à des diagnostics erronés. La pression artérielle au cabinet médical, considérée isolément, ne représente souvent que la partie émergée de l’iceberg, mais le risque d’hypertension est également influencé par de nombreux autres facteurs. Pour un grand nombre de patients, un contrôle détaillé de la pression artérielle à domicile et une surveillance 24 heures sur 24 sont suffisants et importants pour détecter leurs risques cardiovasculaires. Cela inclut non seulement l’hypertension, mais aussi le diabète, les taux élevés de lipides, le tabagisme, l’inactivité physique et une mauvaise alimentation. “Pour mettre en œuvre un traitement personnalisé et ciblé, nous avons besoin de plus d’informations sur lesquelles baser notre diagnostic que la simple pression artérielle mesurée dans le cabinet du médecin”, tel est le message du professeur Parati.
Le professeur Massimo Volpe, Rome, a précisé que le contrôle efficace et réussi de l’hypertension n’est pas seulement une question de dosage correct : tant le choix de l’approche thérapeutique qu’une bonne relation médecin-patient peuvent améliorer l’adhésion au traitement. La prise en charge de l’hypertension artérielle est essentielle pour obtenir un contrôle suffisant de la pression artérielle et réduire le risque cardiovasculaire et cérébrovasculaire. “Les patients doivent se sentir compris et doivent être motivés”, a déclaré le professeur Volpe. En outre, la simplification de l’administration est non seulement très utile et a un effet positif sur l’adhérence, mais les préparations combinées en doses uniques réduisent également les coûts des systèmes de santé. “Ce sont justement les traitements efficaces et bien tolérés qui aident les patients à atteindre leur objectif de tension artérielle. Cela est certainement dû à une meilleure observance lorsque l’expérience avec les médicaments est positive. C’est pour cette raison que les thérapies combinées ont un avantage décisif par rapport aux médicaments antihypertenseurs titrés”.
Bibliographie chez l’éditeur
Source : 23e réunion européenne sur l’hypertension et la protection cardiovasculaire, 14-17 juin 2013, Milan
